结核分枝杆菌的表型药敏试验

20世纪40 ～50年代，结核病现代化治疗取得了惊人的效果，但随之而来的是患者的临床疗效出现下降的现象，即结核分枝杆菌发生了耐药。依据细菌对药物的敏感程度，定义了敏感菌株，即“从未接触过抗结核药物的野生株，它们以相同的方式对抗结核药物反应”，而耐药菌株则是“某一浓度的药物曾经能够抑制甚至杀灭结核菌的母代细菌，目前细菌获得了在这一浓度存活并且生长的能力，且这种能力能够传代给子代细菌”。同种细菌对同一药物出现了反应性的分化，导致治疗出现不同的结局，而耐药结核分枝杆菌的出现引发了药物敏感性试验的临床需求。20世纪60年代，多次国际学术会议确定了药物敏感性测定的必要性。1961年，WHO在制订药物敏感性测定指南时就指出，药物敏感性测验的目的是：① 指导开始治疗药物的选择；② 治疗不能得到满意效果时，证实耐药性的出现，并指导进一步治疗药物的选择；③ 观察和测定本地区耐药结核分枝杆菌的流行情况。

药物敏感性测定的准确性和可信性是药物敏感性测定的关键问题，也一直是结核病学研究的热点和难点。其主要问题是临床耐药现象和方法学的复杂性。至今，表型药物敏感性试验仍是结核病细菌学诊断中最令人缺乏信心的技术，一是因为药敏试验是一种体外测试，其只能间接地、部分地反映体内药物与细菌间的相互作用关系，而很多种因素会影响药敏试验的结果；二则是体内多种因素也影响药物治疗的临床表现。举个例子，对于药敏试验来说，临界药物浓度的确定十分关键。依照Mitchson（1968）的耐药性定义，一个理想的临床耐药的临界药物浓度界限应同时满足三个条件：① 微生物学耐药，即“其敏感性明显降低，以致可确定该株不同于未接触过药物的敏感株”，所确定的作为耐药性界限浓度应该完全涵盖绝大多数敏感野生株的MIC；② 这个浓度应该是血和组织浓度可以达到的；③ 临床耐药，即当在所界定的临床浓度“存在实验室证明的细菌学含义时，可能会出现临床反应性降低”。然而，在现实的世界，临界浓度的确定并非一蹴而就，往往需要结合大量菌株的MIC数据、临床药物代谢数据和临床疗效数据而定，并且还可能随着数据的不断增加进行调整。(https://www.daowen.com)

表型药敏试验的原理是通过将细菌直接与一定浓度的药物接触，观察细菌是否能够生长，由此判定药物的敏感性。药敏试验依照所使用的培养基的不同，也可以分为固体培养基药敏试验（简称固体药敏试验）和液体培养基药敏试验（简称液体药敏试验）两种。依照标本类型，可以分为直接法和间接法。直接法是指将临床标本进行前处理后，根据涂片镜检的菌量进行稀释，再直接接种到对照培养基和含药培养基上的药敏试验方法，它适用于经显微镜验证含菌量较多的标本。而间接法则是首先对临床标本进行分离培养，待得到肉眼可见的细菌纯培养物后再进行药敏试验。直接法的优点是分离培养和药敏试验同时进行，可以比间接法提前3 ～4周报告结果，缺点是接种量不易量化、难以控制污染。与之相反，间接法报告结果较慢，但基于纯培养物的操作相对容易控制菌量、结果比较准确、污染率较低，因此在实际操作中以间接法更为常用。