六、肺 炎
肺炎是指包括终末气管、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎为常见病，抗生素应用年代之前，肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁。抗生素及抗菌药物的发展虽一度使肺炎病死率有所下降，但近几年来，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升，尤其是经济落后国家和地区的儿童肺炎、人口老龄化所致的老年人肺炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低下并发的肺炎。据WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。在我国则肺炎居第5位。肺炎发病率与病死率高与病原体变异、易感人群结构改变、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、部分人群贫困化加剧等因素有关。老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制药、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植）并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。本病属中医学咳嗽、外感发热范畴。
【诊断依据】
1.细菌性肺炎
（1）肺炎球菌肺炎
①常有受寒、淋雨、疲劳或上呼吸道感染等诱因。发病急骤，有寒战、高热、胸痛及咳嗽，咳黏液脓性痰、血性痰或铁锈色痰。病变范围广泛者有气急和发绀。部分患者有消化道症状。严重感染者可发生周围循环衰竭，称为休克型（或中毒性）肺炎。
②临床以早期和不典型病例多见，胸部体征常不明显，典型者病变肺部叩诊呈浊音，语颤、语音增强，有支气管呼吸音和湿啰音。
③外周血白细胞计数及中性粒细胞显著增高，严重感染或年老体弱者白细胞计数可不高，但中性粒细胞比例增高，核左移。痰涂片及痰培养可查见肺炎链球菌。特异性多糖体测定有助于快速诊断。
④胸部X线检查早期肺部有均匀淡影，典型表现为大片均匀致密阴影，呈叶、段分布。
（2）克雷伯杆菌肺炎
①常有慢性肺部疾病或近期手术史。急性发病者起病急骤，有寒战、高热、咳嗽、咳黏稠痰。痰呈黄棕色脓性，可带血，典型者为红棕色黏稠胶冻状痰。严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血等。
②呈急性病容，严重者有发绀、血压下降。典型病例肺部有实变体征，有时仅有呼吸音减弱和湿啰音。
③外周血白细胞计数及中性粒细胞多有增高。痰涂片可见革兰阴性带荚膜的杆菌，痰培养连续2次或2次以上阳性有助诊断。
④胸部X线检查有大叶实变征象，内有不规则透光区，以右上叶多见，叶间裂下垂呈弧形膨出。少数呈支气管肺炎的融合性病变。
2.病毒性肺炎
(1)一般发病缓慢，症状较轻，有头痛、发热、乏力、咳嗽及咳少量黏痰，肺部常无阳性体征。
(2)外周血白细胞计数可正常、减少或略增高。痰白细胞胞核内出现包涵体，提示病毒感染。血清检出病毒的特异性IgM抗体有助于早期诊断，下呼吸道分泌物或肺活检标本检测病毒抗原有助于快速诊断，培养分离出有关病毒则可确诊。
(3)胸部X线检查肺部炎性浸润呈斑点状、片状或密度均匀的阴影。
(4)免疫缺损患者可有持续性高热、心悸、气急、发绀、极度衰竭、休克、心力衰竭和氮质血症，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征。肺部可有湿啰音。胸部X线检查两肺中下野有弥漫性结节样浸润病变。
3.支原体肺炎
(1)好发于儿童及青少年，常有家庭、学校或军营的小流行发生，有本病接触史者有助于诊断。
(2)发病缓慢，早期有乏力、头痛、咽痛等症状。多为中度发热，突出症状为阵发性刺激性咳嗽，可有少量黏痰或脓性痰，也可有血痰，部分患者无明显症状。
(3)肺部检查多数无阳性体征，部分患者可有干、湿啰音。
(4)血白细胞计数正常或稍增高。
(5)血清免疫学检查：①红细胞冷凝集试验阳性（滴定效价1∶32以上）持续升高者诊断意义更大；②链球菌MG凝集试验阳性（滴定效价1∶40或以上），后一次标本滴度较前者增高达4倍或以上诊断意义更大；③血清特异性补体结合试验阳性（滴定效价1∶40～1∶80），2周后滴度增高4倍，有重要诊断价值。
(6)痰液，尤其是支气管吸出分泌物培养分离出肺炎支原体可确诊。
(7)X线检查肺部有形态多样化的浸润阴影，以肺下野斑片状淡薄阴影多见，肺门处密度较深。部分呈叶段性分布。
4.放射性肺炎
(1)有胸部接受大剂量或照射范围广的放射治疗；或年老、体弱、原有肺部疾病，接受放射治疗的病史。
(2)症状轻者可无症状。一般在放射治疗后2～3个月出现刺激性干咳、气急、胸痛，呈进行性加重，有时发热。肺纤维化明显时呼吸困难加重并出现发绀。
(3)体征可见胸部放射治疗部位皮肤萎缩变硬，照射区肺部叩诊呈浊音，可闻及干、湿啰音。
(4)胸部X线检查急性期肺野有片状密度增高的模糊阴影，其间隐约可见网状阴影，范围与照射部位相一致。慢性期表现为肺纤维化，可见条状或团块状收缩阴影，或局限性肺不张，纵隔向患侧移位，横膈升高。
(5)须排除肺转移瘤或肺癌复发。
5.肺念珠菌病
(1)有肺及全身慢性疾病，长期应用抗生素、肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药等病史。
(2)咳嗽、咳乳白色黏液胶冻样痰，重者还可有畏寒、高热、胸痛等，少数有败血症。可并发胸膜炎或心内膜炎。肺部可闻湿啰音，或有胸膜炎体征。根据病情发展不同，临床分为三型：①支气管炎型；②支气管-肺炎型；③肺炎型。
(3)胸部X线检查早期肺中、下野纹理增多，病情发展后呈弥漫性斑点或小片状阴影，由肺门渐向肺的周边扩展，最后融合成大片阴影。常伴有胸膜改变。
(4)痰、分泌物涂片及培养连续3次以上查见白色念珠菌可确诊。
(5)血清沉淀试验、凝集试验效价不断升高，有诊断价值。
(6)经纤维支气管镜或经皮肺活检，病理组织查到菌丝及酵母样孢子可确诊。
【单味中药疗法】
(1)黄芩：酒黄芩60g。水煎顿服，每8小时1次，2周为1个疗程。现代药理研究发现，黄芩中黄芩苷有镇静解热作用；黄芩素有抗菌作用，体外抗菌试验对肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌等多种细菌均有抑制作用。
(2)水竹叶：每日取鲜草250g或干草50g，水煎服3次；也可制成浓缩液，每150ml含生药250g，每日服用3次，每次50ml，1周为1个疗程。
(3)大蒜：生大蒜6～9g，冷开水洗净，捣碎，冲入沸水60ml，浸泡1小时，去渣，分3次口服。以上为1岁小儿1日剂量，7～18日为1个疗程。
(4)石椒草：石椒草1kg，加水3～4L，煎至1L，滤液加防腐剂置冰箱内保存。口服，每次30ml，每日3次。具有清热解毒、活血消炎的作用，用于大叶性肺炎。
(5)黄连：将黄连粉装入胶囊内，口服，每次0.6g，每日4～6次，至退热后再服3日停药。黄连具有清热燥湿、泻火解毒的功效，用于治疗大叶性肺炎。
（6）金荞麦：金荞麦片，每日3次，口服。研究表明，金荞麦片主要功用为清热解毒、清肺化痰，能缩短抗生素用药时间，提高临床疗效。
（7）大黄：大黄研成细末，用水调成糊状涂在纱布上，敷贴于肺炎的体表投影部位或水疱明显处，每次贴敷30～60分钟，每日1次，连敷3～5d。
（8）白芥子：白芥子15g，加工成粉末。配1～2倍面粉，用香油调匀成面团状，搓、擀前胸、后背皮肤至发红为止，每日2次。
（9）羌活：30g，水煎，每次10ml，每日3次，口服。
参 考 文 献
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