三、脑损伤
脑损伤（ｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ）是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据伤后病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等；继发性脑损伤是指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。
（一）脑震荡
脑震荡是头部受暴力作用后，出现的一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，只在显微镜下可见神经组织结构紊乱，是最常见的轻度原发性脑损伤。
１．临床表现患者在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过３０ｍｉｎ，同时伴皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低、生理反射迟钝或消失等症状。清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，称为逆行性遗忘。常有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。神经系统检查、脑脊液检查及ＣＴ检查均无阳性发现。
２．治疗原则无须特殊治疗，一般卧床休息１～２周即可完全恢复。必要时可给予镇静、镇痛药物。对少数神经官能症症状持续时间较长者，应加强心理治疗。
（二）脑挫裂伤
脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；脑裂伤是指软脑膜、血管和脑组织均有破裂，并伴外伤性蛛网膜下隙出血。
１．临床表现
（１）意识障碍：是最突出的症状。一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关，绝大多数在半小时以上，严重者可长期持续昏迷。
（２）局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相对应的神经功能障碍的症状和体征，如运动区损伤出现锥体束征，语言中枢损伤出现失语等。若损伤发生于“哑区”如额、颞叶前端等，可无局灶症状和体征。
（３）头痛、呕吐：与颅内压增高、植物神经功能紊乱及外伤性蛛网膜下隙出血等有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。
（４）颅内压增高与脑疝：因继发颅内血肿或脑水肿所致。表现为早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重，同时伴有血压升高、心率缓慢、瞳孔不等大及锥体束征等体征。
２．急救原则
脑挫裂伤以非手术治疗为主，以减轻脑损伤后的病理生理反应和预防并发症为目的。
（１）紧急救护：(https://www.daowen.com)
１）保持呼吸道通畅：立即安置患者平卧位，床头抬高１５°～３０°，头偏向一侧，并尽快清理口鼻分泌物、血液、呕吐物等；若有舌后坠，应托起下颌；必要时，放置口咽通气道或行气管切开，以保持呼吸道通畅。
２）包扎伤口：若为开放性脑损伤有脑组织外露，应在伤口周围垫以纱布卷，再做适当包扎，以避免局部脑组织受压。
３）防治休克：成人脑挫裂伤一般不会发生休克。若出现休克征象，应安置患者平卧、保暖、补充血容量，并协助医师检查是否合并多发性骨折、内脏破裂等。
４）做好记录：准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等情况，供进一步处理时参考。
（２）躁动的护理：对躁动患者应适当加以约束和保护，以防发生意外损伤，同时应积极查找原因，如颅内压增高、缺氧、膀胱过度充盈、排便反射及冷、热、饥饿等均可引起躁动，应行对因处理。不可盲目使用镇静剂，以防掩盖病情，也不要做强制性约束，以免患者挣扎导致颅内压进一步增高。值得注意的是患者由躁动转为安静或由安静变为躁动，均提示病情有变。
（３）控制癫痫：指导患者应遵医嘱服用抗癫痫药物，在症状完全控制后，还需坚持服药１～２年，若没有医嘱不可随意减量或停药。还应告知家属，应安排家人陪伴患者，不可让患者独居、独行或参加登高、游泳等活动，以防发生意外。
（三）颅内血肿
颅内血肿（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｅｍａｔｏｍａ）是最多见的、最危险的、可逆性的继发性脑损伤（图２－４－３）。由于血肿直接压迫脑组织，常引起局灶性脑功能障碍及颅内压增高等病理改变，若未及时处理，可导致脑疝而危及生命。
图２－４－３颅内血肿
１．临床表现
（１）意识障碍：血肿引起的意识障碍为脑疝所致，通常发生在伤后数小时至１～２ｄ。由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍的表现类型可有不同。若原发性脑损伤很轻（如脑震荡、轻度脑挫裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿形成又不是很快，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间（多为数小时），称为“中间清醒期”，这是典型的意识障碍表现。若原发性脑损伤较重或血肿形成较快，则可无中间清醒期，而表现为意识障碍进行性加重。少数患者是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生血肿，早期可无昏迷，只在血肿形成引起脑疝后才出现昏迷。
（２）颅内压增高及脑疝表现：一般成人幕上血肿大于２０ｍＬ，幕下血肿大于１０ｍＬ，即可引起颅内压增高症状。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。
（３）ＣＴ检查：可显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常伴颅骨骨折和颅内积气。
２．治疗原则一经确诊，常需行颅内血肿清除术。