三、脑梗死
脑梗死（ｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）是指局部脑组织由于缺血而发生的坏死所致的脑软化。引起脑梗死的主要原因是，供应脑部血液的颅外或颅内动脉中发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求现象所致。临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞。根据我国六城市调查，脑梗死的年发病率为９３／１０万，患病率为４５０／１０万。
（一）脑血栓形成
脑血栓形成（ｃｅｒｅｂｒａｌｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ）是脑血管疾病中最常见的一种。颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理改变，使血管腔变狭窄，或在此基础上形成血栓，最终完成闭塞，引起某一血管供血范围内的脑梗死，称为脑血栓形成。
１．病因最常见的病因为脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。少见的病因有各种动脉炎，先天性血管狭窄，血高凝状态等。
在颅内血管病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，当处于睡眠、失水、心力衰竭、心律失常、红细胞增多症等情况时，引起血压下降、血流缓慢，胆固醇易沉积于内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，进一步纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不均，血小板及纤维素等血中有形的成分黏附、聚集、沉着，形成血栓。血栓逐渐增大，使动脉管腔变狭窄，最终使动脉完全闭塞。受累血管供应区的脑组织则缺血、水肿软化、坏死。任何血管均可发生血栓形成，但以颈内动脉、大脑中动脉为多见，基底动脉和椎动脉分支次之。
２．临床表现本病好发于中年以后，多见于５０～６０岁以上患有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。病前可有头昏、头痛前驱症状；约有１／４的患者病前曾有短暂性脑缺血发作史。常在睡眠或安静休息时发病。典型病例在１～３ｄ内达到高峰。患者通常意识清楚，少数患者可有不同程度的意识障碍，持续时间较短，生命体征一般无明显改变。神经系统体征视脑血管闭塞的部位及梗死的范围而定：
（１）颈内动脉系血栓形成的共同点：“三偏征”（病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲）、失语（优势半球受累）等。
（２）椎－基底动脉系血栓形成的共同点：多有交叉瘫，共济失调，吞咽及发音困难等。
３．急救措施
（１）在等待的过程中，首先检查一下生命体征情况，如呼吸和心跳已经停止，要马上做心肺复苏术；摔倒在地的患者，可就近移至宽敞通风的地方便于急救。患者意识清楚，可让患者仰卧，头部略向后，以开通气道，不需垫枕头，并要盖上棉毯以保暖；保持室温暖和、空气流通，保持安静，检查有无外伤，若出血可给予包扎。
（２）恢复期。应积极而系统地进行患肢运动和语言功能的训练和康复治疗，促进神经功能的恢复。
（二）脑栓塞
脑栓塞（ｃｅｒｅｂｒａｌｅｍｂｏｌｉｓｍ）是由于各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流中断而引起相应供血区的脑功能障碍。据我国六座城市调查，脑栓塞的患病率为１３／１０万，年发病率为６／１０万。只要产生栓子的病因不消除，脑栓塞就有复发可能。２／３的复发均发生在第一次发病后的一年之内。
１．病因
（１）心源性栓子：最常见。在发生脑栓塞的患者中约一半以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动。
（２）非心源性栓子：如主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块和附着物脱落，肺部感染性脓栓，癌性栓子，寄生虫虫卵栓子，脂肪栓子，气体栓子，异物栓子等。
２．临床表现脑栓塞的发病年龄以中青年居多。起病急骤，多无前驱症状，常在数秒钟或很短的时间内症状发展到高峰。偏瘫、失语、抽搐等症状当时最重。可有风湿性心脏病等原发病的体征和其他部位栓塞征。(https://www.daowen.com)
３．急救要点脑栓塞急救包括脑部病变及引起栓塞的原发病两方面。脑部病变的急救与脑血栓形成相同。由于心源性脑栓塞的充血性梗死区极易出血，故抗凝治疗必须慎用。原发病的治疗在于根除栓子来源，防止脑栓塞复发。防治心脏病等各种原发病是预防脑栓塞发生的一个重要环节。
（三）脑出血
脑出血（ｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ）是指自发性的脑实质内出血。多数发生在大脑半球，少数发生在脑干和小脑，是死亡率最高的疾病之一。根据我国六座城市的调查，脑出血的患病率为１１２／１０万人口，年发病率为８１／１０万人口。
１．病因最常见的病因是高血压和动脉粥样硬化。颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、血液病、抗凝治疗或溶栓治疗等均可引起出血。
２．临床表现以５０岁左右高血压患者发病最常见。多在白天情绪激动、过分兴奋、劳累、用力排便或脑力紧张活动时发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。
（１）全脑症状：剧烈头痛、呕吐、意识障碍。意识障碍一般较重而且持续时间长，多呈昏迷状态。
（２）局灶性神经受损体征：
１）内囊出血：最常见。有典型的“三偏征”，即出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。优势半球出血可伴有失语。急性期腱反射消失，数日后瘫痪肢体肌张力增强，腱反射亢进，出现病理反射。内囊出血的患者常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状。
２）脑桥出血：常突然起病，剧烈头痛、头昏、眼花、复视、呕吐，一侧面部发麻等症状。一侧出血表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧。双侧出血出现双侧面瘫和四肢瘫，瞳孔缩小呈针尖样，持续高热，呼吸不规则。病情常迅速恶化，多数在２４～４８ｈ内死亡。
３）小脑出血：枕部头痛、眩晕、频繁呕吐、共济失调、眼球震颤等。
４）脑室出血：多为继发性。如丘脑出血后破入到侧脑室，小脑出血和脑桥出血破入到第四脑室。多呈深昏迷，高热，病情严重，预后不良。
３．急救要点
（１）急性期处理：绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激。除进食、排泄外，其他活动须严格禁止。集中进行各项诊疗操作，动作轻柔。急性脑出血患者在发病２４ｈ内应禁食。发病３ｄ后，如神志不清楚，不能进食者，应鼻饲流质，以保证营养供给。
（２）用药：急性期治疗的主要原则是防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命机能和防治并发症。
（３）对症处理：中枢性高热者给予物理降温，对不宜降温者可行人工冬眠，高热惊厥者按医嘱给予抗惊厥药。昏迷者按昏迷的护理常规做好气道及皮肤等护理。便秘、大小便失禁及尿潴留者做好大小便的相应护理。
（４）心理支持：急性期尽量避免任何精神干扰，应减少病室声光刺激，限制探视，医护人员动作要轻。对已恢复神志的脑出血患者应多关心体贴、精心护理、给予精神上的安慰，使患者安心配合治疗。