三、子宫
子宫是壁厚腔小的肌性器官，是产生月经和孕育胎儿的器官，其形态、位置和结构随年龄、月经周期和妊娠而改变。
（一）子宫的形态
成年未孕子宫呈前后略扁的倒置梨形，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm。子宫分为底、体、颈三部分：子宫底是两侧输卵管子宫口以上宽而圆凸的部分；子宫颈是下端狭细呈圆柱状的部分，为肿瘤的好发部位；子宫体是底与颈之间的部分。成人子宫颈长2.5～3.0 cm，分为两部：其下端伸入阴道内，称子宫颈阴道部；在阴道以上，称子宫颈阴道上部。子宫颈与子宫体的连接部，稍狭细，称子宫峡。在非妊娠期，此部不明显，长约1cm；在妊娠期，子宫峡逐渐伸展变长，形成子宫下段；在妊娠末期可延长至7～11 cm，峡壁逐渐变薄，产科常在此处进行剖腹取胎术，可避免进入腹膜腔，减少感染机会。子宫与输卵管相接处，称子宫角。
子宫的内腔较狭窄，可分为两部：上部位于子宫体内，称子宫腔，呈前后略扁的三角形裂隙，两端通输卵管，尖端向下通子宫颈管；下部位于子宫颈内，称子宫颈管，呈梭形，上口通子宫腔，下口通阴道，称子宫口。未产妇的子宫口为圆形，边缘光滑整齐；经产妇为横裂状。子宫口的前缘和后缘分别称前唇和后唇；后唇较长，位置也较高。
（二）子宫的位置
子宫位于盆腔中央，在膀胱和直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫底位于小骨盆上口平面以下，子宫颈的下端在坐骨棘平面的稍上方。成年女性子宫的正常姿势是前倾前屈位。前倾即整个子宫向前倾斜，子宫长轴与阴道长轴之间形成一个向前开放的夹角，约为90°；前屈是子宫体与子宫颈之间形成一个向前开放的钝角，约为170°。子宫的活动性较大，膀胱和直肠的充盈程度可影响子宫的位置。当膀胱充盈而直肠空虚时，子宫底向上使子宫伸直；若两者都充盈，则可使子宫上移。
子宫与腹膜的关系：膀胱上面的腹膜向后折转覆盖子宫前面，形成膀胱子宫陷凹，转折处约在子宫峡水平。子宫后面的腹膜从子宫体向下移行于子宫颈和阴道后穹的上面，再反折至直肠的前面，形成较深的直肠子宫陷凹。立位时，它是女性腹膜腔的最低点，与阴道后穹相邻。当腹膜腔积液时，可经阴道后穹做穿刺或引流。
（三）子宫的固定装置
子宫的正常位置主要依靠以下4对韧带维持。
1.子宫阔韧带
子宫前、后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸，形成双层腹膜皱襞，称子宫阔韧带，延伸至盆腔侧壁和盆底，移行为盆腔腹膜壁层。子宫阔韧带的上缘游离，包裹输卵管，其上缘外侧端移行为卵巢悬韧带。子宫阔韧带的前层覆盖子宫圆韧带，后层覆盖卵巢和卵巢固有韧带，前、后两层之间的疏松结缔组织内有血管、神经、淋巴管等。它可限制子宫向两侧移动。
2.子宫圆韧带
由平滑肌和结缔组织构成的圆索，起自子宫与输卵管结合处的前下方，在子宫阔韧带前层的覆盖下，向前外侧弯行，达盆腔侧壁，然后经腹股沟管，止于阴阜和大阴唇的皮下。它是维持子宫前倾的主要结构。
3.子宫主韧带
由平滑肌和结缔组织构成，位于子宫阔韧带的下部两层之间，连于子宫颈两侧和盆腔侧壁之间，较强韧。它的主要作用是固定子宫颈，防止子宫向下脱垂。
4.子宫骶韧带
由平滑肌和结缔组织构成，起自子宫颈后面，向后弯行绕过直肠两侧，止于骶骨前面。其表面有腹膜覆盖，形成弧形的直肠子宫壁。它向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带协同，维持子宫的前倾前屈位。
除上述韧带外，盆膈、尿生殖膈和阴道的托持以及周围结缔组织的牵拉等因素，均对维持子宫正常位置起很大作用。如果这些固定装置薄弱或受损伤，即可导致子宫位置异常或形成不同程度的子宫脱垂。
（四）子宫的年龄变化
新生儿子宫高出小骨盆上口，输卵管和卵巢位于髂窝内，子宫颈较子宫体长而粗。性成熟前期，子宫迅速发育，壁增厚。性成熟期，子宫颈和子宫体的比例为1∶2。经产妇的子宫，除各径和内腔都增大外，重量可增加1倍。绝经期后，子宫萎缩变小，壁也变薄。
（五）子宫壁的结构
1.子宫壁的一般结构
子宫壁（底、体部）由内向外分为内膜、肌层和外膜。
（1）内膜：内膜由单层柱状上皮和固有层组成。①上皮由分泌细胞和少量纤毛细胞组成。②固有层较厚，血管丰富，内有大量分化较低的梭形或星形的基质细胞，可合成分泌胶原蛋白。上皮向固有层内深陷形成许多管状的子宫腺，近肌层可有分支。
子宫底、体部的内膜可分为功能层和基底层。功能层较厚，位于浅层，自青春期起在卵巢激素的作用下发生周期性剥脱和出血；妊娠时，胚泡植入功能层并在其中生长发育。基底层较薄，位于内膜深层，与肌层相邻，不发生周期性剥脱，可增生修复功能层。
子宫动脉的分支经外膜穿入肌层，在肌层的中间层内形成弓形动脉，从弓形动脉发出许多放射状分支，垂直穿入内膜。在内膜与肌层交界处，每条小动脉发出一个小而直的分支，称基底动脉，分布于内膜基底层，它不受卵巢激素的影响。小动脉主干则从内膜基底层一直延伸至功能层浅部，呈螺旋状走行，称螺旋动脉，它对卵巢激素极为敏感。螺旋动脉在内膜浅层形成毛细血管网，然后汇成小静脉，穿越肌层，汇成子宫静脉。
（2）肌层：肌层很厚，由成束或成片的平滑肌组成，肌束间以结缔组织分隔。由内向外可分为黏膜下层、中间层和浆膜下层。黏膜下层和浆膜下层主要为纵行平滑肌，中间层较厚，分内环行肌和外纵行肌，富含血管。成年女性的子宫平滑肌纤维长约50μm。在妊娠期平滑肌纤维增生肥大，可长达500μm；结缔组织内未分化的间充质细胞也可分化为平滑肌纤维，使肌层显著增厚。分娩后，平滑肌纤维恢复正常大小，部分肌纤维凋亡，子宫恢复原状。子宫平滑肌的收缩受激素调节，其活动有助于将精子向输卵管运送、经血排出和胎儿娩出。
（3）外膜：外膜于底、体部为浆膜，其余为纤维膜。
2.子宫内膜的周期性变化
自青春期起，在卵巢分泌的雌、孕激素作用下，子宫底、体部的内膜功能层发生周期性变化，即每隔28d左右发生一次内膜剥脱、出血、修复和增生，称月经周期。每个月经周期起自月经第1天，止于下次月经来潮前1d。子宫内膜的周期性变化可分为月经期、增生期和分泌期。
（1）月经期：月经期为周期的第1～4d。由于排卵未受精，卵巢内月经黄体退化，雌、孕激素含量骤降，引起内膜功能层的螺旋动脉发生持续性收缩，内膜缺血，组织坏死。继而螺旋动脉又突然短暂扩张，导致功能层毛细血管破裂，血液涌入功能层，与剥脱的内膜一起，从阴道排出，即月经。因内膜含有激活剂，可使经血中的纤维溶解酶原转变为纤维溶解酶，溶解纤维蛋白，所以经血是不凝固的。在月经期末，功能层全部脱落，基底层的子宫腺上皮迅速分裂增生，并铺展在脱落的内膜表面，修复内膜上皮，进入增生期。
（2）增生期：增生期为周期的第5～14 d，又称卵泡期。在生长卵泡分泌的雌激素作用下，剥脱的子宫内膜由基底层增生修补，并逐渐增厚达2～4mm。基质细胞不断分裂增殖，合成纤维和基质。增生早期，子宫腺少，细而短。增生晚期，子宫腺增多、增长且更弯曲，腺腔扩大，腺上皮细胞呈柱状，胞质内出现糖原，螺旋动脉也增长、弯曲。至第14 d时，卵巢内的成熟卵泡排卵，子宫内膜进入分泌期。
（3）分泌期：分泌期为周期的第15～28 d，又称黄体期。排卵后，卵巢内出现黄体，在黄体分泌的雌、孕激素作用下，子宫内膜继续增厚至5～7mm。子宫腺进一步增长、弯曲，腺腔扩大，糖原由腺细胞的核下区转移到细胞顶部的核上区，并以顶浆分泌的方式排入腺腔，腺腔内充满含有糖原等营养物质的嗜酸性分泌物。固有层内组织液增多呈水肿状态。螺旋动脉继续增长，更加弯曲，并伸入内膜浅层。基质细胞继续分裂增殖，胞质内充满糖原和脂滴，称前蜕膜细胞。若受精，该细胞继续发育为蜕膜细胞，而内膜继续增厚，发育为蜕膜。若未受精，卵巢内月经黄体退化，雌、孕激素水平骤降，内膜功能层剥脱，进入月经期。
3.子宫颈
子宫颈壁由内向外分为黏膜、肌层和外膜。
（1）黏膜；黏膜表面有许多高而分支的皱襞，相邻皱襞间形成腺样隐窝。黏膜由上皮和固有层组成。①上皮为单层柱状，由分泌细胞、纤毛细胞和储备细胞组成。分泌细胞最多，胞质内充满黏原颗粒。纤毛细胞较少，游离面的纤毛向阴道方向摆动，利于分泌物排出。储备细胞为干细胞，较小，位于上皮深层，有增殖修复功能。在慢性炎症时，储备细胞可增殖化生为复层扁平上皮，在增殖过程中也可发生癌变。在宫颈外口处，单层柱状上皮移行为复层扁平上皮，分界处清晰，是宫颈癌的好发部位。②固有层为结缔组织，内含宫颈腺。
宫颈黏膜不发生周期性脱落，但上皮细胞的活动受卵巢激素的调节。排卵时，雌激素可使宫颈上皮的分泌细胞分泌增多，分泌物稀薄，有利于精子通过。黄体形成时，孕激素可抑制细胞分泌，分泌物黏稠呈凝胶状，使精子和微生物难以通过，起屏障作用。
（2）肌层：肌层平滑肌较少且分散，结缔组织较多，内含大量弹性纤维。
（3）外膜：外膜是纤维膜。
（六）卵巢和子宫内膜周期性变化的神经内分泌调节
下丘脑-垂体-性腺轴可调节子宫内膜的周期性变化。下丘脑弓状核内的神经内分泌细胞可分泌促性腺激素释放激素（GnRH），使腺垂体远侧部分泌FSH和LH。FSH可促进卵泡的发育和成熟，并分泌大量雌激素（主要是雌二醇），雌激素可使子宫内膜由月经期转入增生期。约在排卵前2d，血液内雌激素含量达到高峰，高水平的雌激素和GnRH可促使垂体分泌大量LH，出现排卵前LH释放高峰；与此同时.血液内FSH也增高，但峰值比LH低。雌激素可增强促性腺激素细胞对GnRH的反应性，并促使其合成的激素大量释放，排卵常发生在LH高峰后24 h左右。排卵后，卵泡壁在LH的作用下形成黄体，分泌大量孕激素（主要是黄体酮）和少量雌激素，子宫内膜进入分泌期。当血中的孕激素增加到一定浓度时，又反馈作用于下丘脑和垂体，抑制LH的释放。当黄体缺乏LH的支持作用时，即逐渐退化，雌、孕激素水平下降，子宫内膜进入月经期。由于血中雌、孕激素的减少，又反馈性地促使下丘脑和垂体释放FSH，卵泡又开始生长发育。上述变化周而复始。