二、阴道恶性肿瘤
阴道恶性肿瘤包括原发性恶性肿瘤和继发性恶性肿瘤，后者发生率远多于前者。
（一）原发性阴道鳞状细胞癌（primary vaginal squamous cell cancer）
原发性阴道鳞状细胞癌简称原发性阴道癌，较外阴癌和宫颈癌少见，国外学者估计阴道癌与宫颈癌之比为1∶45，与外阴癌之比为1∶3。据统计，每年阴道癌的发生率约为5/100万。
1.发病因素
（1）年龄因素：流行病学调查发现年龄是最重要的因素，发病高峰年龄段为60～70岁。
（2）阴道黏膜的局部慢性刺激：有作者认为，放置子宫托或子宫脱垂与肿瘤发生有一定关系。Way报道9%（4/44）、Rutledge报道6%（6/101）、Herbst报道4%（3/68）和Ledward报道14%（3/21）的患者有应用子宫托史。Whehon观察到7.7%的患者伴有子宫脱垂。
（3）绝大多数肿瘤发生于阴道上1/3，提示液体或细胞碎片积聚于后穹隆成为肿瘤刺激原长期刺激而发生肿瘤。
（4）与子宫切除及盆腔放射治疗有关：Benedet曾对136例阴道原位癌进行分析，发现71%的患者有全子宫切除的病史、15%因生殖道肿瘤而行盆腔放射治疗。
2.病灶部位
原发性阴道鳞状细胞癌最常发生的部位是阴道上1/3处。Plentl等复习了大量的病例后发现阴道癌的分布情况如下：51%为阴道上1/3处；19%为阴道中段；30%为阴道下1/3。同时发现，60%发生于阴道后壁、25%发生于阴道前壁、15%发生于阴道侧壁。
3.病理
（1）大体所见：肿瘤可呈结节样、菜花样及硬块，有时可见溃疡。
（2）显微镜下所见：原发性阴道癌可分为角化大细胞癌、非角化大细胞癌和低分化梭形细胞癌。以非角化大细胞癌多见。
4.临床表现
（1）阴道流血：大约60%的患者主诉无痛性阴道流血，表现为点滴状阴道流血，有时也可有多量流血。20%的患者主诉阴道排液（伴或不伴阴道流血）、50%有疼痛、5%～10%患者在初次检查时无症状。70%的患者出现症状在6个月之内。
（2）阴道排液增多：这与肿瘤表面坏死组织感染或分泌物刺激有关。排液可为水样、米汤样或混有血液。有症状的患者75%为晚期。
（3）体征：
①肿瘤外观可表现为：a.外生性（息肉样，乳头状）；b.内生性（硬结，浸润）；c.扁平病灶。最常见的是外生性，扁平病灶最少见。浸润性病灶发展最快，预后也最差。
②阴道肿瘤在初次检查时常容易漏诊，造成漏诊的原因是：a.检查欠仔细，没有检查全部阴道黏膜；b.窥阴器的叶片遮住了微小的病灶。Frick等报道漏诊率19%（10/52），诊断延误3～12个月。
（4）早期病例即可发生黏膜下浸润和邻近器官的浸润，而溃疡的形成则较晚。早期时肿瘤常向腔内生长，随后向阴道外扩展，最后有破坏浸润性生长。常见周围组织表现有炎性反应，有时可见到局部类似广泛浸润，而实际上肿瘤仍局限于阴道及其附属结构。
5.诊断
确诊需病理组织学检查。检查时需注意：
（1）用窥阴器及扪诊仔细地探查整个阴道黏膜，并记录发病的部位及病灶的大小。有时需在麻醉下行检查，作阴道镜和直肠镜检查对分期有帮助。同时应认真检查宫颈、外阴和尿道，如发现在上述部位有肿瘤，就不能作原发性浸润性阴道癌的诊断，而且还需要排除转移病灶。
（2）双合诊对估计病变的范围是重要的，如病灶累及阴道周围组织的范围、直肠阴道隔的浸润、盆壁浸润等，肿瘤及其边缘和宫颈应常规行活检。
（3）检查时还需注意双侧腹股沟淋巴结转移的可能性，应根据组织学检查结果才能确诊有无转移。
原发性阴道癌的诊断标准：①原发病灶在阴道。②宫颈活检未发现恶性肿瘤。③其他部位未发现肿瘤。
6.临床分期
目前主要采用FIG0分期。
0原位癌；上皮肉瘤变3级
Ⅰ期 癌灶局限于阴道壁
Ⅱ期 癌灶扩展到阴道壁下组织但未达盆壁
Ⅱ期 癌灶扩展到阴道壁下组织但未侵犯宫旁及阴道旁组织
Ⅱb期 癌灶扩展到宫旁组织但未达骨盆壁
Ⅲ期 癌灶扩展到骨盆壁
Ⅳ期 癌灶扩展超出真骨盆或累及膀胱、直肠黏膜
Ⅳa期 癌侵犯邻近器官
Ⅳb期 癌转移到远处器官
7.转移途径
阴道癌的转移途径主要是直接浸润和淋巴转移。阴道壁组织血管及淋巴循环丰富，且黏膜下结缔组织疏松，使肿瘤易迅速增大并转移。
（1）直接浸润：阴道前壁癌灶向前累及膀胱及尿道，后壁病灶向后可累及直肠及直肠旁组织，向上累及宫颈，向外累及外阴，向两侧累及阴道旁组织。
（2）淋巴转移：阴道上1/3淋巴引流到盆腔淋巴结，进入腹下、闭孔、骶前等淋巴结；阴道下1/3则与外阴癌相同，引流到腹股沟淋巴结，偶尔可能转移到髂外淋巴结；阴道中1/3则可经上下两途径引流。
8.治疗
原发性阴道癌的治疗必须个体化。由于阴道位于膀胱和直肠中间，阴道壁很薄，很容易转移至邻近的淋巴和支持组织，以及应用放射治疗技术的困难性，如此种种，使阴道癌成为难以治疗的恶性肿瘤之一。
（1）治疗方法的选择依据：①疾病的期别。②肿瘤的大小。③位于阴道的部位。④是否有转移。⑤如患者年轻应尽量考虑保存阴道功能。
（2）手术治疗：根据肿瘤的期别及患者的具体情况，可选择不同的手术范围及方式。
①手术适应证：
a.阴道任何部位的较浅表的病灶。
b.阴道上段较小的肿瘤。
c.局部复发病灶（尤其是放射治疗后）。
d.腹股沟淋巴结转移病灶。
e.近阴道口较小的病灶。
f.晚期肿瘤放射治疗后病灶缩小，可考虑行手术治疗。
②手术范围及方式：
a.Ⅰ期患者病变位于阴道后壁上部，若子宫仍存在，应行广泛子宫切除术，部分阴道切除术及盆腔淋巴结清扫术。如果患者以前已行子宫切除术，则可行广泛性上部阴道切除和盆腔淋巴结清扫术。
b.Ⅳa期患者，尤其是患者有直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘，合适的治疗是全盆腔清除术。Eddy报道了6例Ⅳa期患者有3例5年无瘤生存。治疗方式为先行放射治疗，然后行前或全盆腔清除术。
c.放射治疗后复发的患者需切除复发灶，同时给予全盆腔清除术。
d.一些年轻的需行放射治疗的患者，治疗前可给予剖腹探查。目的是：Ⅰ.行卵巢移位术；Ⅱ.手术分期；Ⅲ.切除肿大的淋巴结。
e.近阴道口较小的病灶，可行广泛外阴切除术+腹股沟深、浅淋巴结清除术。
③手术注意点：
a.严格掌握手术适应证。
b.根据病变范围选择合适的手术范围。
c.年轻患者如希望保留阴道功能可行皮瓣重建阴道术。
e.年龄大、病期晚的患者行广泛手术需慎重。
④手术并发症：除一般的手术并发症外，由于阴道的解剖、组织学特点、与直肠、尿道的密切关系，使阴道手术较其他手术更容易损伤尿道及直肠，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘、直肠阴道瘘。术后阴道狭窄也可能影响年轻患者的性功能。
（3）放射治疗：由于阴道和膀胱及直肠非常接近，常需行广泛手术，甚至盆腔清除术和尿道和（或）肠造瘘术，若年龄大的患者不适宜这类手术，则可采用放射治疗。虽然，放射治疗也有并发症，但放射治疗有以下特点：①全身危险性较小。②有可能保存膀胱、直肠及阴道。③治愈率与宫颈和子宫内膜癌的放射治疗效果相似。
腔内照射和外照射不同联合方案可改善治疗效果。根据放射的质量及病灶大小及部位选择不同的放射源。
接受放射治疗的6%～8%患者可出现一些严重的并发症，如直肠、阴道狭窄和直肠阴道瘘，膀胱阴道瘘及盆腔脓肿。最严重的并发症常常发生于晚期患者、并且与肿瘤进展有关。轻微的并发症非常常见，包括阴道和宫旁组织纤维化、放射性膀胱炎和直肠炎、尿道狭窄、局部坏死。放射治疗Ⅰ～Ⅳ期的5年存活率为50%。
随着肿瘤期别的增加死亡率上升。Ⅰ期死亡率大约为10%，Ⅱ期为50%，Ⅲ期+Ⅳ期约80%。Ⅰ期复发80%发生于48个月内，Ⅱ期为30个月，Ⅲ期和Ⅳ期为18个月内。
因此，原发性阴道鳞形细胞癌期别对预后有重要的意义，直接影响患者的生存率和复发率。由此，也说明了肿瘤早期诊断及治疗的重要性。
（二）阴道透明细胞腺癌（vaginal clear cell adenocarcinoma）
发生于阴道的透亮细胞癌并不常见。大多数阴道透明细胞腺癌患者的发病年龄为18～24岁。一般认为患者在胚胎期暴露于乙菧酚，尤其是孕18周以前。大约70%的阴道透明细胞癌患者其母亲孕期曾服用雌激素，阴道腺病与阴道透明细胞癌有一定的关系。
1.病理
大体检查可见肿瘤呈息肉状或结节状，有的呈溃疡；显微镜下可见癌细胞胞质透亮，细胞结构排列呈实质状，可呈腺管状、囊状、乳头状及囊腺型。
2.临床表现
20%的患者无自觉症状，一旦出现症状，常主诉异常阴道流血，量时多时少。有时，由于肿瘤造成的阴道流血常常被误诊为无排卵性功能失调性子宫出血而未予重视。白带增多也是常见的症状。在窥视检查时可见息肉样、结节状或乳头状赘生物、表面常有溃疡、大小不一，甚至有10 cm直径大小的肿块。常向腔内生长，深部浸润不常见，最常发生于上1/3阴道前壁。应用窥阴器检查时，必须旋转90°，以便看清整个阴道壁的情况。阴道镜检查是有效的辅助诊断方法，确诊需根据病理检查结果。
3.治疗
目前尚无有效的治疗方案，必须考虑能否保留阴道功能和卵巢功能。因此，如病灶侵犯阴道上段，应行广泛子宫切除、部分阴道切除和盆腔淋巴结清扫术。卵巢正常者可以保留。晚期病例，放射治疗也是有一定效果的，应行全盆腔外照射及腔内放射治疗。年轻患者如需行全阴道切除术，应同时考虑重建阴道，阴道重建可应用厚皮瓣建立。近年来有采用化学治疗的报道，但因例数较少，很难判断疗效。常用药物有CTX、VCR、5-FU、MTX、黄体酮制剂等。
4.预后
与疾病的期别、组织学分级、病灶大小、盆腔淋巴结是否转移有关，其中以疾病的期别最为重要。盆腔淋巴结阳性率可达15%，复发及死亡常发生于淋巴结转移的患者。
（三）阴道恶性黑色素瘤（vaginal malignant melanoma）
阴道恶性黑色素瘤是第二位常见的阴道恶性肿瘤，占所有阴道恶性肿瘤的3%～5%。原发肿瘤常由于阴道黑痣引起。
阴道黑色素瘤发病的高峰年龄为50～60岁，年龄范围22～83岁。本病的死亡率高，5年生存率为15%～20%。
1.发病原因
（1）来自原有的痣，尤其为交界痣是恶性黑色素瘤的主要来源。
（2）来自恶性前期病变（恶性雀斑）。
（3）来自正常皮肤。
至于恶变的原因尚有争论，一般认为与内分泌和刺激有密切关系。文献报道恶性黑色素瘤的发病与种族、免疫系统状态及遗传有关。有人认为免疫系统状态是一个附加因素，将决定一个除了有遗传倾向的人是否最后发生恶性黑色素瘤，任何免疫缺陷都可能是一个触发因素。一些恶性黑色素瘤具有遗传性，称为遗传性黑色素瘤或家族性恶性黑色素瘤。恶性黑色素瘤患者的近亲中恶性黑色素瘤的发生率尤其高。
2.病理
（1）大体所见：在黏膜表面形成黑色或棕黑色肿块，肿块大小不定，有时在肿块表面有溃疡，仔细检查可发现在主要肿瘤的四周有多个小的子瘤，为瘤组织向外浸润所致。
（2）显微镜下所见：瘤细胞形状不一，呈圆形、多角形及梭形。并呈各种排列，成串、假腺泡样或成片，胞质较透明，内含黑素颗粒，以及表皮真皮交界处上皮细胞团生长活跃现象都有助于诊断。如无黑素，可用特殊染色来检测，包括Fontana组化染色、新鲜组织做多巴反应及酪氨酸酶反应、用免疫组织化学以HMB45来检测。
3.临床表现
（1）症状：常为阴道流血（65%），阴道异常分泌物（30%）和阴道肿块（20%）。阴道肿块易发生溃疡，常常导致感染及分泌物混浊。如出现坏死，则患者的阴道分泌物中有异常组织并含有污血。其他的症状有疼痛、解尿不畅、排便不畅、下腹部不适及腹股沟扪及肿块。自出现症状到诊断明确平均时间约为2个月。
（2）体征：阴道黑色素瘤可发生于阴道的任何部位，最常见发生于下1/3的阴道前壁。肿瘤常呈乳头状及息肉样生长，可伴溃疡及坏死。肿瘤表面通常为蓝黑色或黑色，仅5%表面为无色素。病灶周围常常有小的卫星病灶。Morrow等报道，初次检查时70%肿瘤的直径＞2 cm。必须彻底检查生殖道或生殖道外的原发部位，因为较多的阴道黑色素瘤是转移性的而不是原发的。
4.治疗
阴道恶性黑色素瘤的治疗原则首选手术。
（1）手术治疗：手术范围应根据病灶的部位、大小、深浅而决定。对可疑病例一定要做好广泛手术的准备工作，然后做局部切除送冰冻检查。根据冷冻检查结果决定手术范围。如病灶位于阴道上段，除切除阴道外，还需作广泛子宫切除及双侧盆腔淋巴结清除术。如病灶位于阴道下段，在阴道口附近，则需作阴道切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。如病变晚、浸润深，则可能需行更广泛的手术，如前、后或全盆腔清扫术。
（2）放射治疗：阴道恶性黑色素瘤对放射治疗不十分敏感，因此，放射治疗不宜作为首选的治疗方法。转移及复发的患者可采用放射治疗，可以起到姑息及延长生命的作用。
（3）化学治疗：作为手术治疗后的辅助治疗，起到消除残存病灶的作用，以提高生存率。
（4）免疫治疗：近年来，免疫治疗恶性黑色素瘤取得较好的疗效。应用γ-干扰素或白细胞介素治疗，也有应用非特异的免疫治疗如卡介苗。
5.预后
阴道恶性黑色素瘤的预后较差，肿瘤生长非常迅速，短期内肿瘤可发生腹股沟淋巴结转移。有报道，患者5年生存率不到20%，而阴道鳞状细胞癌的5年生存率可达50%。
（四）阴道肉瘤（vaginal sarcoma）
阴道肉瘤极为罕见，仅占阴道恶性肿瘤的2%以下。可发生于任何年龄的女性，从幼女到老年，文献报道最年轻的患者仅13个月。其发生年龄有两个高峰：一是在5岁以前，二是在50～60岁之间。阴道肉瘤常见以下类型：
1.平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）
在成年人中，平滑肌肉瘤是最常见的阴道肉瘤，但仅占所有阴道肿瘤中很少的比例。它常发生在阴道上段的黏膜下组织。显微镜下可见：梭形细胞，核异型，分裂象多，一般分裂象大于5/10高倍镜；细胞不典型。预后与组织学分级、分裂象的多少有关，分裂象多则提示预后差。平滑肌肉瘤经淋巴或血行转移，以血行转移更常见。
（1）临床表现：患者常主诉阴道有块物，伴阴道或直肠疼痛，阴道血性排液等。阴道块物大小不一，直径为3～10 cm，增大的肿瘤可以充塞阴道，甚至脱向外阴。如肿瘤表面破溃则有阴道流血及白带增多。肿瘤充塞阴道时可影响性生活及下腹与阴道胀痛等。
（2）治疗：治疗原则与其他女性生殖道平滑肌肉瘤相同。首选手术治疗，化疗及放疗作为辅助治疗。
局部广泛切除，如肿瘤位于阴道上段则加行广泛子宫及盆腔淋巴结清扫术。如病情较晚期，则可加行邻近器官的切除（膀胱或直肠）。辅助应用化疗和放疗有一定的价值。
2.胚胎横纹肌肉瘤（embryonal rthabdomyosarcoma）
胚胎横纹肌肉瘤，又称葡萄状肉瘤（sarcoma botryoides），是发生于婴儿阴道的最常见的恶性肿瘤：肿瘤起源于上皮下结缔组织，肿瘤并不仅可发生于阴道，也可发生于泌尿生殖道及生殖道以外的组织。若发生于阴道，则多见于阴道顶或阴道上部的前壁。
（1）发病机理：具体发病机理尚不清楚。Nillis等认为胚胎横纹肌肉瘤是米勒管发育异常所致。但Willis则认为其来源于成熟肌原组织，或为具有迷走分化能力的中胚叶组织。肉瘤中可见中胚叶的成分，尤其是含有胚胎性横纹肌，故名。
（2）病理：
①大体所见：多个息肉样突出，可充满整个阴道，有时突出于阴道口外，肿瘤组织疏松。阴道前壁病灶多于后壁病灶。
②显微镜下所见：表面黏膜下有一层组织较致密，内有较深染的异型梭形细胞，较为密集，称为形成层，为组织形态特征之一；疏松的黏液样组织中，常可找到横纹肌母细胞和胚胎性横纹肌细胞。
（3）临床表现：
①症状：初起时可无症状，随着肿瘤的发展，阴道流血是最常见的症状。点滴出血是第一条线索。有时在哭吵、咳嗽或大便后阴道流血。
②体征：初次检查时可发现息肉样组织。常将其误诊为炎性息肉、阴道炎。肿瘤漫延至阴道口时，可见透亮、水肿的葡萄状息肉或息肉状组织。
必须强调妇科检查很重要。不管患者的年龄大小，只要有异常的阴道流血，就必须行妇科检查（检查前须征得患者家属同意），包括内、外生殖器的窥视和扪诊。婴儿的检查必须在麻醉下进行。用小扩鼻器扩张阴道后进行检查。肿块常位于阴道上2/3前壁。肿瘤首先向阴道腔内生长，随后浸润破坏扩展至阴道旁结缔组织，并可转移到身体的其他部位，最常转移至局部淋巴结、肺及肝脏。
肿瘤生长很快，在出现症状后3个月之内就可引起患者的死亡。如果不治疗，大多数患者在出现症状后9～18个月死亡。患者的预后与诊断时疾病的期别和所选择的治疗方式密切有关。
（4）诊断：胚胎横纹肌肉瘤恶性程度高，发展快，一般从患者出现症状到死亡的间隔时间为9～18个月，也有在症状发生后3个月内即死亡者。所以早期诊断至关重要。一般根据上述症状及体征，诊断并不困难，但最后诊断需根据病理检查。
（5）治疗：现常应用联合治疗。以手术治疗为主，辅以放射治疗和化学治疗。手术应采用根治术，因为：①本病发展快，如不治疗多在一年内死亡；②该肿瘤可能为多中心（在阴道、膀胱、宫颈及宫腔等）发生，治疗失败都是因为肿瘤复发；③远处转移出现晚，并不常见。
根治术范围为全子宫、全阴道、部分外阴切除和盆腔淋巴结清扫术。晚期患者必要时需作全盆腔清除术。单纯手术治疗效果欠佳。自20世纪70年代以来，放疗和化疗的迅速发展故提出综合治疗的方法。手术范围可根据病灶的范围适当选择相对较小的根治性手术。术前采用化疗或低剂量放射治疗（肿瘤剂量40～50 cGy）。所采用的化疗药物是长春新碱，放线菌素D和环磷酰胺（VAC）。应用综合治疗，有可能保留膀胱和直肠。应用联合治疗的患者的5年生存率高达75%。目前已不再强调必须行根治性盆腔清扫术。
（6）预后：肿瘤生长很快，在出现症状后3个月之内就可引起患者的死亡。如果不治疗，大多数患者在出现症状后9～18个月死亡。患者的预后与诊断时疾病的期别和所选择的治疗方式密切有关。
重要的可影响预后的因素为：①疾病的程度（即局部、区域或扩散）。②治疗时间，从症状出现到治疗的时间越短，预后愈好。③首次治疗的彻底性，采用广泛的病灶切除及淋巴结清扫术，可提高生存率。Hilgers报道5年生存率可提高至50%。
（五）继发性阴道恶性肿瘤
由于发生于阴道的继发性肿瘤远多于原发性肿瘤，因此，如诊断为阴道恶性肿瘤，首先需排除转移性肿瘤的可能。肿瘤不仅仅来自生殖道的肿瘤如子宫内膜、卵巢、宫颈的肿瘤会转移至阴道；也可源自其他脏器的肿瘤，如肾脏、乳房、直肠和胰腺的肿瘤。有时因发现阴道部位的转移肿瘤，经检查后才发现其原发性肿瘤。