六、处理
（一）糖尿病患者可否妊娠的指征
糖尿病妇女于妊娠前应确定糖尿病的严重程度。D、F、R、H级糖尿病患者不宜妊娠，已妊娠者应尽早终止妊娠。器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在密切监护下妊娠，但应积极治疗，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。
（二）糖代谢异常孕妇处理
1.饮食疗法
糖尿病患者于妊娠期控制饮食十分重要。部分妊娠期糖尿病患者仅靠饮食控制即可维持血糖在正常范围，但要保证母亲和胎儿健康饮食必需营养、维持血糖正常水平、预防酮症、保持正常的体重增加。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后每周增加热量3%～8%，其中碳水化合物占40%～50%，蛋白质占20%～30%，脂肪占30%～40%，控制餐后1h血糖值在8 mmol/L以下，此外每日补充钙剂1～1.2 g，叶酸5 mg，铁剂15 mg。提倡少量多餐，每日分5～6餐。由于清晨体内产生拮抗胰岛素的激素浓度最高，糖尿病孕妇早餐后血糖最难控制，所以早餐量不宜过多，占全日总热量的10%，午餐和晚餐各占全日总热量的30%，其他为上、下午及睡前加餐；注意多摄入富含维生素和纤维素的食物。
2.运动疗法
糖尿病孕妇应进行适当运动，能增强机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用，尤其较肥胖的孕妇。选择有节奏的运动，如散步等，不能剧烈运动，运动量不宜太大，一般使心率在每分钟120次以内；运动持续时间不宜太长，一般20～30 min。先兆早产或合并其他严重并发症者不适于运动疗法。
3.药物治疗
饮食疗法不能控制的糖尿病患者应首选胰岛素治疗，因磺胺类及双胍类等降糖药物均能通过胎盘，干扰胎儿代谢，有导致胎儿畸形或死亡的危险。
急需控制血糖、纠正代谢紊乱和酮症时用胰岛素皮下注射，30 min后开始降血糖，作用持续5～7h。病情稳定后可用低精蛋白胰岛素和精蛋白锌胰岛素（通用名低精蛋白胰岛素），皮下注射1.5～2h后开始降血糖，作用持续12～18 h。胰岛素用量一般从小剂量开始，根据病情、孕周、血糖值逐渐调整，控制血糖在正常水平。
孕早期胰岛素有时需减量，随孕周增加胰岛素用量应不断增加，孕32～33周是胰岛素用量高峰时期，可比非孕期增加50%～100%。胎盘排出后，体内抗胰岛素物质骤然减少，胰岛素所需量明显下降，通常应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖调整胰岛素用量。多数产妇于产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
4.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
一旦尿酮体阳性应急查血糖、电解质、血pH及二氧化碳结合力，以除外饥饿性酮症。治疗原则如下。
（1）小剂量胰岛素0.1 U/（kg·h）静脉滴注，每1～2h监测血糖一次。血糖大于13.9 mmol/L应将胰岛素加入生理盐水静脉滴注，血糖小于13.9 mmol/L后，将胰岛素加入5%葡萄糖盐水中静脉滴注。酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。
（2）积极纠正电解质紊乱。
（3）注意补液，纠正低血容量。
（三）糖尿病合并妊娠的产科处理
1.围生期监护
整个妊娠期均应加强对胎儿和孕妇的监护。妊娠早期应密切监测血糖变化，每周检查一次至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需用量开始增加，需及时调整。20周需B型超声检查了解胎儿发育情况，除外先天性畸形。妊娠晚期应每3～4周复查B型超声检查，监测胎儿发育情况，及时发现羊水过多。每月测肾功及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次，注意血糖、血压、水肿、蛋白尿情况，注意胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测。必要时提前住院治疗，需提前终止妊娠者应评估胎儿肺成熟度。
2.适时终止妊娠
原则应在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量足月分娩。若血糖控制良好，无孕期合并症，胎儿宫内状况良好，应在近预产期（38～39周）终止妊娠。若血糖控制不满意，伴有血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，胎儿发育受限，胎儿窘迫，孕38周前均应抽取羊水，了解胎肺成熟情况并注入地塞米松促进胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。糖尿病孕妇经静脉应用地塞米松促肺成熟可使血糖明显升高，应注意调整胰岛素用量。
3.确定分娩方式
妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有巨大儿、胎盘功能减退、胎位异常或其他产科指征，应行剖宫产终止妊娠。糖尿病合并血管病变时，多需提前终止妊娠，剖宫产分娩。
若糖尿病较轻，用药后控制好，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，无其他产科指征，可选择经阴道分娩。阴道分娩过程中应监测血糖、尿糖、尿酮体情况，使血糖不低于5.6 mmol/L，防止低血糖发生。也可按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液。注意密切监测宫缩、胎心变化、产程进展，避免产程延长。产程大于16h易发生酮症酸中毒，因此决定阴道分娩者应在12h内结束分娩。
4.新生儿处理
糖尿病孕妇的新生儿娩出时要有儿科医生在场，无论体重大小均按高危儿处理。新生儿出生时留脐血检测血糖，生后30 min复查血糖，12 h内每2～4h查一次血糖。新生儿出生后半小时，喂10%葡萄糖5～10mL/（kg·h），同时早开奶，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征发生，多数新生儿生后6h内血糖恢复正常。足月新生儿血糖小于2.22 mmol/L，可诊断为新生儿低血糖。若不能口饲或口服葡萄糖，低血糖不能纠正，可静脉滴注10%葡萄糖3～5mL/（kg·h），注意缓慢渐停。症状性低血糖者应25%葡萄糖3～4 mL/kg静脉推注（1 mL/min），然后维持10%葡萄糖静脉滴注，注意监测血糖变化。
5.产后处理
分娩后24 h内胰岛素用量应减至原用量的一半，48 h减到原用量的1/3，部分患者可不再需要胰岛素。妊娠糖尿病患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖（FPG），如果仍异常，应诊断为糖尿病合并妊娠；空腹血糖正常的妊娠糖尿病患者，应于产后6～12周行口服葡萄糖耐量试验检查，口服葡萄糖耐量试验异常者，可能为孕前漏诊的糖尿病患者，正常者亦应至少2～3年检查一次血糖。若再次妊娠，50%～70%的患者可再次发生妊娠糖尿病。