妊娠期心脏手术

1.二尖瓣球囊扩张术（PTMC）

风心病二尖瓣狭窄孕妇常难以承受孕期高动力循环的超负荷改变，多在妊娠晚期和分娩前后出现严重左心功能不全。早在1952年国外已有人在孕期进行二尖瓣狭窄分离术，近年又提供了一项经皮二尖瓣球囊扩张术，方法简单，经皮做股动脉穿刺，插入猪尾型导管至左心室，通过球囊扩张狭窄的二尖瓣口。这一介入性疗法无须全身麻醉，不需体外循环，手术简便安全，手术中出血量极少，对患者及胎儿没有像心脏手术那样有血流动力学波动或不稳定的干扰；放射线对胎儿的致畸作用仅发生于妊娠20周之内胎儿器官形成阶段，且多发生于接受较大放射线剂量者（大于0.1 Gy）。手术理想时间为孕20～26周。手术过程中，在孕妇的横膈至耻骨间并无采用铅衣遮挡，尽量减少透视时间。国内曾有多例手术报道，手术时间在22～32周，术前心功能均在Ⅲ～Ⅳ级，术后均改善为Ⅰ～Ⅱ级（其中4例Ⅲ级改善为Ⅰ级），安全度过分娩期，随访婴儿，生长发育良好，未发现任何因接触放射线而引起的异常病症。随着介入治疗学的迅速发展，对于患病孕妇的介入治疗技术已日臻成熟，其安全有效，大大改善了母婴的预后。

2.心脏瓣膜置换术

尽管为挽救孕妇生命有人建议在妊娠后仍可进行心脏直视手术或心脏瓣膜置换术（CVR），可是Bernal（1986）回顾分析自1965年开始，对21例孕妇应用心肺分流体外循环进行心脏直视手术，其中有一半为二尖瓣或主动脉瓣置换人工瓣膜，孕妇均能耐受这一复杂手术，但发生1例早产及1例死产；胎儿受心肺分流术影响，常发生心动过缓，有建议应用高流速常温灌注，可避免发生胎儿缺氧的任何危险。由于手术后胎儿死亡率仍然较高，Oskley（1989）报道胎儿死亡率仍有20%，故大多数术者愿选择在非孕期间进行手术。我国尚无在孕期进行这类手术的报道。Bhatla N等（2003）报道在孕前已行外科手术或介入矫正手术者111例，妊娠结局满意。而孕期接受介入矫正手术者10例（7例二尖瓣球囊扩张术；1例二尖瓣分离术；2例瓣膜置换术），仅有1例在分娩时发生心力衰竭。说明只要有指征，孕期应可以进行此类心脏手术的，心脏矫正手术治疗可显著的改善患者的妊娠耐受能力促成理想的妊娠结局。当然，其总体风险度尚须更多病例积累的评价。