诊断性子宫颈锥切
宫颈锥切术是指锥形切除部分宫颈组织，包括宫颈移形带，以及部分或全部宫颈管组织。宫颈锥切术包括诊断性宫颈锥切术和治疗性宫颈锥切术，临床主要用于宫颈病变的明确诊断以及保守性治疗。近年，随着宫颈癌三级预防的不断推行，宫颈上皮内瘤样病变（CIN）患者日趋年轻化，致使宫颈病变治疗趋向保守。宫颈锥切术作为一种能够保留生育功能的治疗方法而被临床广泛应用。同时，宫颈锥切术在诊断宫颈病变方面也显示出其特有的临床价值。
（一）适应证
1.诊断性宫颈锥切的主要指征
（1）发现宫颈上皮细胞异常，尤其是细胞学诊断为重度鳞状上皮内病变（HSIL）或轻度鳞状上皮内病变（LSIL），而宫颈上未见肉眼病灶或是阴道镜检查无明显异常。
（2）阴道镜无法看到宫颈病变的边界，或主要病灶位于宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围。
（3）对于细胞学异常的患者，阴道镜检查不满意，主要是无法看清整个宫颈移形带，包括鳞-柱交接区域。
（4）有细胞学或是组织学证据表明宫颈腺上皮存在癌前病变或是癌变。
（5）宫颈管诊刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定。
（6）细胞学、阴道镜和活组织检查结果不一致。
（7）细胞学、阴道镜或活检可疑宫颈浸润癌。
（8）宫颈活检病理诊断为CIN，但无法明确排除宫颈微小浸润癌或浸润癌。
（9）宫颈管诊刮发现CIN或宫颈微小浸润癌。只要有以上任何一种状况，都应做宫颈锥切以做进一步诊断。
2.治疗性宫颈锥切的指征
（1）CIN Ⅰ伴阴道镜检查不满意、CINⅡ或CINⅢ。
（2）宫颈原位鳞癌。
（3）宫颈原位腺癌。
（4）有生育要求的ⅠA期宫颈浸润癌。
（二）禁忌证
1.生殖器官急、慢性炎症。
2.有出血倾向者。
（三）方法
目前应用的锥切方法多种多样，有冷刀法、激光法和环行电切法。
（1）暴露术野，宫颈涂碘。
（2）12、3、6、9点丝线缝合做牵引。
（3）切缘周边注射1∶2000肾上腺素生理盐水。
（4）海格式棒逐步扩宫口至8号，可作颈管搔刮。
（5）在病灶外0.5 cm处用冷刀环切宫颈口，按30°～50°角度向内侧作宫颈锥形切除。深度根据不同的病变可选择1～2.5 cm。
（6）宫颈锥切标本在12点处做标记，送病理。
（7）电凝止血创面，可吸收缝线左右两个“8”字缝合宫颈。
（8）阴道内置入长纱条一根。留置导尿管。
（四）注意事项
1.宫颈锥切手术最好在月经干净后3～7d内实施，以免术后经血污染手术创面。
2.手术后4～6周应探查宫颈管有无狭窄。
3.诊断性宫颈锥切可用冷刀或LEEP刀，最好避免用电刀，以免破坏组织切缘，从而影响诊断。
（五）临床特殊情况的思考和建议
1.分段诊刮
目的是为了区分子宫内膜病变与宫颈病变。主要适用于绝经后子宫出血或老年患者疑有子宫内膜癌，或需要了解宫颈管是否被累及时。分段诊刮多在出血时进行，操作时先不探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。用小刮匙自宫颈管内口至外口顺序刮宫颈管一周，将所刮取宫颈管组织置纱布上，然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。刮出宫颈管黏膜及子宫腔内膜组织分别装瓶送检。其余操作的注意事项均与一般诊刮相同。
2.子宫穿孔
子宫穿孔是因宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或其他脏器相通。子宫穿孔可由探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、卵圆钳等造成，从而导致腹腔内出血、阔韧带内血肿、肠道损伤及继发性腹膜炎。必须及时诊断处理，以免发生严重后果。宫腔手术过程中如患者出现下腹突发性疼痛，同时术者发觉所用器械进入宫腔的深度明显超过检查时所估计的宫腔深度，且无阻力，感觉不到宫壁的抵抗，即应高度怀疑子宫穿孔。若看到夹出有脂肪组织或肠管，则确诊无疑。此时应立即停止手术。如宫腔组织已刮净又无内出血征象者，可给宫缩剂和抗生素；如宫腔组织尚未吸净，穿孔较小，无明显内出血，患者情况又良好时，可请有经验医生避开穿孔处刮净组织后再保守治疗，或抗感染一周后再行刮宫术；如有明显内出血体征或可疑脏器损伤时，应立即剖腹探查。
3.宫颈锥切术后并发症的处理
（1）手术后出血：手术后即时出血都是因为手术时止血不善。手术后继发性出血往往发生于手术后5～12d，多见于深部切除病变以及合并感染者。可根据出血量采用纱布压迫、冷冻、电凝、重新缝合等方法止血。如术中估计患者出血较多，可在锥切前先缝合两侧子宫动脉下行支，锥切后宫颈创面行半荷包缝合。
（2）子宫颈狭窄：有1%～5%的发生率，文献报道，宫颈粘连的发生率与患者年龄超过50岁及锥切深度超过2 cm有关，患者可出现痛经、月经潴留以致闭经或月经期出现棕色或黑色阴道点滴出血。宫颈粘连的患者可采用子宫颈扩张器扩张宫颈。
（3）手术后盆腔感染：需用抗生素治疗。
（4）子宫穿孔或子宫颈穿孔：虽极为少见，但一发生就可能要将子宫切除。