二、外阴恶性肿瘤
外阴恶性肿瘤主要发生于老年妇女，尤其60岁以上者。外阴恶性肿瘤占女性生殖系统恶性肿瘤的3%～5%。外阴恶性肿瘤包括来自表皮的癌，如外阴鳞状细胞癌、基底细胞癌、Paget病、汗腺癌和恶性黑色素瘤；来自特殊腺体的腺癌，例如前庭大腺癌和尿道旁腺癌；来自表皮下软组织的肉瘤，如平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤和淋巴肉瘤。
（一）外阴鳞状细胞癌（vulvar squamous cell carcinoma）
外阴鳞状细胞癌是外阴最常见的恶性肿瘤，占外阴恶性肿瘤的90%，好发于大、小阴唇和阴蒂。
1.发病因素确切的病因不清，可能与下列因素有一定的关系。
（1）人乳头状瘤病毒感染：人乳头状瘤病毒感染与宫颈癌的发生有密切的关系。目前研究发现，人乳头状瘤病毒与外阴癌前病变及外阴癌也有相关性。
（2）外阴上皮内非瘤变：外阴上皮内非瘤变中的外阴鳞状上皮细胞增生及硬化性苔藓合并鳞状上皮细胞增生有一定的恶变率，其恶变率为2%～5%。有时，对可疑病变需行活检以明确诊断。
（3）吸烟：吸烟抑制了人体的免疫力，导致人体的抵抗力下降，不能抵抗病毒等感染，可导致肿瘤的发生。
（4）与VIN关系密切：如VIN未及时发现和治疗，可缓慢发展至浸润癌，尤其是VINⅢ的患者。
（5）其他：性传播性疾病和性卫生不良也与此病的发生有一定的关系。
2.病理
大体检查：肿瘤可大可小，一般为1～8cm直径大小，常为质地较硬的结节，常有破溃而成溃疡，周围组织僵硬。显微镜下可分为：①角化鳞形细胞癌：细胞大而呈多边形，核大而染色深，底部钉脚长短大小和方向不一，多而紊乱，侵入间质。癌细胞巢内有角化细胞和角化珠形成。②非角化鳞形细胞癌：癌细胞常为多边形大细胞，细胞排列紊乱，核质比例大，核分裂多，无角化珠，角化细胞偶见。③基底样细胞癌：由类似鳞形上皮基底层组成。癌细胞体积小，不成熟，核质比例很大。角化细胞偶见或见不到。
3.临床表现
（1）症状：最常见的症状是外阴瘙痒，外阴疼痛或排尿时灼痛，自可扪及外阴肿块，肿瘤破溃出血和渗液；若肿瘤累及尿道，可影响排尿；偶尔患者扪及腹股沟肿大的淋巴结而就诊。
（2）体征：病灶可发生于外阴的任何部位，常见于大小阴唇。肿瘤呈结节状质硬的肿块，与周围分界欠清。可见破溃和出血。检查时，需注意有无腹股沟淋巴结的肿大，还需注意阴道和宫颈有无病变。
4.转移途径
转移途径以直接浸润和淋巴转移为主，晚期可血行转移。
（1）直接浸润：肿瘤在局部不断增殖和生长，体积逐渐增大，并向周围组织延伸和侵犯：向前方扩散可波及尿道和阴蒂，向后方扩散可波及肛门和会阴，向深部可波及脂肪组织和泌尿生殖膈，向内扩散至阴道。进一步还可累及膀胱和直肠。
（2）淋巴转移：外阴淋巴回流丰富，早期单侧肿瘤的淋巴回流多沿同侧淋巴管转移，而位于中线部位的肿瘤，如近阴蒂和会阴处的淋巴回流多沿双侧淋巴管转移，一般先到达腹股沟浅淋巴结，再回流至腹股沟深淋巴结，然后进入盆腔淋巴结。若癌灶累及直肠和膀胱，可直接回流至盆腔淋巴结。
（3）血行转移：肿瘤细胞进入静脉，常播散至肺和脊柱，也可播散至肝脏。
5.临床分期
目前，国内多采用FIGO的临床分期。
2009年FIGO外阴癌的临床分期：
Ⅰ期 局限在外阴或会阴，淋巴结阴性
Ⅰa期 肿块≤2cm，间质浸润≤1.0 mm
Ⅰb期 肿块＞2cm，或间质浸润＞1.0 mm
Ⅱ期 无论肿瘤大小，累及会阴邻近器官（下1/3尿道，1/3阴道，肛门），淋巴结阴性。
Ⅲ期 无论肿瘤大小，伴或不伴会阴邻近器官累及（下1/3尿道，1/3阴道，肛门），淋巴结阳性。
Ⅲa（ⅰ）期 一个淋巴结转移，（≥5mm）或（ⅱ）1～2个淋巴结转移，（＜5mm）
Ⅲb（ⅰ）期 2个以上淋巴结转移，（≥5mm）或（ⅱ）3个以上淋巴结转移，（＜5 mm）
Ⅲc期 阳性淋巴结伴囊外转移
Ⅳ期 肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道、阴道或远处转移）
Ⅳa期 肿瘤侵犯一下部位
（ⅰ）上尿道和（或）阴道黏膜膀胱直肠黏膜或累及盆骨
（ⅱ）固定或溃疡型腹股沟淋巴结
Ⅳb期 任何远处转移包括盆腔淋巴结转移
6.诊断
（1）根据患者病史、症状和检查结果，初步得出结果。
（2）活组织检查：在病灶处取活检，送病理学检查。
（3）其他实验室检查：宫颈细胞学检查，CT或MRI了解腹股沟和盆腔淋巴结的情况。必要时可行膀胱镜检查或直肠镜检查，了解有无膀胱黏膜或直肠黏膜的侵犯情况。
7.鉴别诊断
需与外阴鳞状上皮细胞增生、外阴尖锐湿疣和外阴良性肿瘤相鉴别，确诊需根据活检病理学检查结果。
8.治疗
外阴癌的治疗强调个体化和综合治疗。对早期患者，在不影响预后的基础上，尽量缩小手术范围，以减少手术创伤和手术的并发症。对晚期的患者则采用手术+化学治疗+放射治疗，以改善预后，提高患者的生活质量。
Ⅰa期：可行外阴的局部广泛切除，不必行腹股沟淋巴结的切除。
Ⅰb期：可行外阴广泛切除术及单侧或双侧腹股沟淋巴结的切除。
Ⅱ期以上：若可行手术，尽量行手术治疗；如手术难以切除，则可考虑综合治疗，如放疗或化疗。治疗注意点：
（1）手术治疗：
①手术切口：目前一般采用三个切开的手术方式，即：双侧腹股沟各一个切口，广泛女阴切除则为一个切口。
②若尿道口累及，则可以切除1cm的尿道，一般不影响排尿。
③腹股沟淋巴结的切除：其处理原则：a.同侧腹股沟、股淋巴结切除适用于：侧位型肿瘤，包括间质浸润深度＞1 mm的T1期和所有T2期；b.双侧腹股沟、股淋巴结切除适用于：中线型肿瘤；累及小阴唇前部的肿瘤；一侧病灶较大的侧位型肿瘤，尤其是同侧淋巴结阳性者；c.术中发现可疑肿大淋巴结并经冷冻病理检查证实淋巴结阳性者，建议仅切除增大的淋巴结，而避免系统的淋巴结切除术，术后给予腹股沟和盆腔放疗；d.推荐同时切除腹股沟淋巴结和股淋巴结。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉的内侧，切除股淋巴结时不必去除阔筋膜。有研究表明，腹股沟淋巴结阳性者采用腹股沟和盆腔放射治疗的预后优于盆腔淋巴结清扫术（A级证据）。
（2）放射治疗：外阴鳞状细胞癌对放射治疗敏感，但外阴皮肤不易耐受放疗。所以，放射治疗仅在下列情况下应用：肿块大，肿块位于特殊部位如近尿道口或肛门，腹股沟淋巴结有转移。放射治疗一般作为术前缩小病灶或术后辅助治疗。
（3）化学治疗：晚期患者可采用静脉或介入化学治疗。常用的药物有顺铂，博莱霉素及表柔比星等。
9.预后
预后和肿瘤的分期有密切关系：临床期别早，预后好；肿块小，无转移，预后好；淋巴结无转移，预后好；如有淋巴结转移，则转移的个数和包膜有无累及，均与预后相关。
（二）外阴恶性黑色素瘤（Vulvar melanoma）
外阴恶性黑色素瘤发生率仅次于外阴鳞状细胞癌，最常发生的部位是小阴唇或阴蒂部。
1.临床表现
（1）症状：外阴瘙痒，以往的色素痣增大，破溃出血，周围出现小的色素痣。
（2）体征：病灶稍隆起，结节状或表面有溃破，黑色或褐色。仔细检查可见肿块周围有小的色素痣。
2.诊断
根据临床表现及病理检查可明确诊断。
3.治疗
外阴恶性黑色素瘤的治疗一般采用综合治疗。由于肿瘤病灶一般较小，故可行局部广泛切除，切除的边缘要求离病灶1cm。是否行腹股沟淋巴结清扫术目前仍有争议。有研究认为：如肿瘤侵犯深度超过1～2mm，则建议行腹股沟淋巴结清扫术。晚期肿瘤考虑给予化疗和免疫治疗。
（三）外阴前庭大腺癌（Bartholin's gland cancer）
外阴前庭大腺癌是一种较少见的恶性肿瘤，常发生于老年妇女。肿瘤既可以发生于腺体，也可以发生在导管。因此，可有不同的病理组织类型，可以为鳞状细胞癌及腺癌，也可以是移行细胞癌或腺鳞癌。
1.临床表现
（1）症状：患者自可扪及肿块而就诊。早期常无症状，晚期肿瘤可发生出血和感染。
（2）体征：外阴的后方前庭大腺的位置可扪及肿块，早期边界尚清晰，晚期则边界不清。
2.诊断
早期肿瘤的诊断较困难，与前庭大腺囊肿难以鉴别，需将肿块完整剥出后送病理检查确诊。晚期肿瘤可根据肿瘤发生的部位及临床表现、经肿瘤活检而做出诊断。
3.治疗
治疗原则为外阴广泛切除术及腹股沟淋巴结清扫术。有研究发现，术后给予放射辅助治疗可降低局部的复发率，如淋巴结阳性，则可行腹股沟和盆腔的放射治疗。
4.预后
由于前庭大腺位置较深，诊断时临床病期相对较晚，预后较差。
（四）外阴基底细胞癌（vulvar basalcell carcinoma）
外阴基底细胞癌为外阴少见的恶性肿瘤，常发生于老年妇女。病灶常见于大阴唇，也可发生于小阴唇或阴蒂。病理组织学显示：癌组织自表皮的基底层长出，伸向真皮或间质，边缘部有一层栅状排列的基底状细胞：常发生局部浸润，较少发生转移，为低度恶性肿瘤。
1.临床表现
（1）症状：自可扪及外阴局部肿块，伴局部的瘙痒或烧灼感。
（2）体征：外阴部肿块，边界可辨认，肿块为结节状，若发病时间长，肿块表面可溃破成溃疡。
2.诊断
根据肿瘤发生的部位及临床表现、肿瘤活检而做出诊断。
3.治疗
手术为主要治疗手段，可行局部广泛切除术，一般不需行腹股沟淋巴结切除。
4.预后
预后较好，若肿瘤复发，仍可行复发病灶的切除。
（五）外阴湿疹样癌（vulvar Paget's disease）
外阴湿疹样癌为一种上皮内癌，少见，常发生于老年妇女。癌灶常发生于大阴唇及肛周，有时还可伴有腺癌组织。病理组织学显示：癌灶表皮深处有典型的Paget细胞。这种细胞体积大，呈圆形、卵圆形或多边形，胞质透亮，核大，单个或小群的位于表皮层内，周围的鳞状细胞正常。
1.临床表现
（1）症状：较长时间的外阴瘙痒或烧灼感。
（2）体征：外阴部病灶湿疹样变化，表面有渗出，边界可辨认，周围组织可见皮肤色素的缺失，表面可溃破。
2.诊断
根据肿瘤发生的部位及临床表现、肿瘤活检病理发现Paget细胞而做出诊断。
3.治疗
手术为主要治疗手段，可行局部广泛切除术，一般不需行腹股沟淋巴结切除。肿瘤细胞生长范围常超出肉眼所见病灶的范围，手术后可能病理报告显示切缘累及，故目前认为，可等待临床可见病灶出现或有症状时再行手术切除。尿道或肛周的肿瘤切除困难，则可行激光治疗。如伴有腺癌，局部切除病灶的边缘至少1cm，还应行腹股沟淋巴结清扫术。根据病情可选择辅助治疗（放疗或化疗）。
4.预后
一般预后较好，若肿瘤复发，仍可行复发病灶的再切除。