妊娠合并心脏病的治疗
心脏病孕妇的处理与非孕妇无区别，但妊娠加重了心脏负担，致使心脏病病情有恶化趋势，为此须在整个孕产阶段加强宣传教育工作，取得患者的密切配合，接受医疗监护，这对预后有重要影响。
治疗措施根据心脏功能状态而不同，首先必须明确是否能继续妊娠，这一决定越早越好，一般应在孕12周前根据病史、体检及其他具体情况决定处理方案，妊娠早期应2周做检查一次，孕20周后血流动力学改变急剧，应每周检查1次，直至住院。
心脏病孕妇分娩方式的选择则与以往的处理原则大不相同。回顾1978年前，普遍认为妊娠合并心脏病进行剖宫产较阴道分娩并无优越性，且危险性超过阴道产。因此，凡心脏病孕妇不论心功能如何，一律经阴道分娩，无产科指征不做剖宫产。近年由于手术技术及心脏监护、处理水平的提高，加上抗生素应用及输血等，剖宫产的安全性大大提高。尤其国内通过超声心动图，观察阴道分娩和剖宫产时心功能变化，提示剖宫产对产妇心功能干扰较阴道分娩者少。
因此，剖宫产对妊娠合并心脏病患者，尤其对心功能较差者是比较安全的分娩方式。目前国内已普遍采用这一原则：心功能Ⅲ、Ⅳ级心脏病孕妇在药物治疗，心功能获得改善情况下，选择适当时间以剖宫产结束分娩；心功能工、Ⅱ级但有产科指征或复杂心脏畸形矫正术后.也以择期剖宫产为宜。自从实行上述处理原则后，心脏病孕产妇的病死率从以前的1.96%，下降为0.61%，有明显差异。
（一）心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇的治疗
对这一组患者的治疗重点是：①防止充血性心力衰竭的发生。②及早发现心力衰竭的早期体征，及时进行处理。③防治心内膜炎。
1.预防充血性心力衰竭的发生
加强孕期保健是防止心力衰竭发生的关键。孕妇应按期做产前检查，保证有适当休息，夜间要有充足的睡眠，中午至少要有2h，早、晚餐后30 min的休息，保证每日有10 h左右的卧床时间并取侧卧位。根据具体情况进行体力活动，如做点轻度家务劳动及散步，但不应承担全部家务工作及上街购物。如活动后有呼吸困难，即应停止，进一步观察。须防止体重过快增长，总体重增长不宜超过11 kg，否则会加重心脏负担，故饮食应富于蛋白质及摄取为胎儿生长所必需的热量、维生素及铁质，要限制盐的摄入量（每日2～3g），减少水、钠的潴留。近年孕妇应用利尿药较多，对食盐摄入的限制就不需那样严格，如每日或隔日服用利尿药，则可不限制食盐。长期应用利尿药一般无致畸作用，但应注意防治体内酸碱及电解质失衡的发生。
妊娠期诱发心力衰竭的常见原因是贫血及上呼吸道感染，因此服用铁剂、叶酸，纠正贫血，极为重要。要避免接触有呼吸道感染患者。孕妇出现感冒早期症状时，即应卧床休息，请医师检查治疗；发热及持续咳嗽，即应住院。
每次产前检查，除做一般孕妇的常规检查外，均应测脉搏、呼吸，详细检查有无水肿。水肿范围超越踝部即应予以重视。肺底部有无啰音存在也是发现早期心力衰竭的重要体征，有时在正常孕妇的肺底部也可能听到啰音，但一般在深呼吸2～3次后即消失。如有条件可测定肺活量。如肺活量突然下降，表示心力衰竭先兆。虽然心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇很少发生心力衰竭，但也常使人低估其严重性，应该认识到妊娠合并心脏病孕妇即使无任何症状仍有发生心力衰竭的危险性。如出现早期心力衰竭或心律失常应及时请心脏科医师会诊及治疗。
心功能Ⅱ级孕妇至少应在预产期前2周住院，因即将临产，宜卧床休息，使产妇心脏有更好代偿能力以应付即将分娩时所担负的重工作量。近年提出预防性应用洋地黄，在妊娠晚期口服地高辛0.125～0.25 mg，1次/d，预防心力衰竭有一定效果。长期应用洋地黄类药物无致畸作用，也不影响授乳，但有可能生产低体重新生儿。
2.早期发现及及时处理心力衰竭
心力衰竭的开始是渐进性的，如能很好监护，一般可以早期发现。下面几项可以考虑为心力衰竭的先兆。
（1）脉搏：孕妇休息期间出现窦性心动过速（大于100次/min），应探索其发生原因，可能是感染、早期心力衰竭或栓塞。如怀疑早期心力衰竭，胸片有肺充血，应卧床休息，给服氢氯噻嗪（双氢克尿塞）50 mg，2次/d，并密切观察。如窦性心动过速或其他心律失常，可试服普拉洛尔（心得宁），它是β1心肌受体阻滞药.不像普萘洛尔（心得安），对β2受体作用小，15～30 mg，每日2～3次。急性心律失常则可静脉注射5mg，2～3min内可重复应用，直至出现疗效，一般用量为10 mg。
（2）呼吸；静息期呼吸大于20～24/min，或家务劳动能力突然减退，稍劳累后即感呼吸困难，应询问孕妇有无气急、端坐呼吸、咳嗽，肺部听诊有无啰音，如均为阳性，胸片有肺充血，而又无其他原因可解释时，应考虑为心力衰竭征象，可给毛花苷C（西地兰）0.2～0.4 mg，稀释后缓慢静脉注射，或用多巴酚丁胺250 mg加入5%葡萄糖溶液250 mL静脉滴注［5～10μg/（min·kg）］。
（3）无原因咳嗽：应考虑是否充血性心力衰竭、心律失常、肺部感染及（或）肺梗死并做相应检查。X线检查正常，可在家卧床休息，继续观察；如胸片有心力衰竭情况，立即住院按心力衰竭治疗。
（4）凡有下列症状则可诊断为心力衰竭，立即住院治疗：孕妇气急、端坐呼吸程度加剧；颈静脉怒张，当孕妇仰卧45°时，颈静脉扩张高达胸骨角上5 cm；咯血（可能是肺动脉高压或栓塞合并肺梗死所引起），肺部听到啰音等早期心力衰竭体征，须立即住院，卧床休息，吸氧，毛花苷C0.4mg+25%葡萄糖液20 mL缓慢静脉注射，及应用利尿药，静脉注射呋塞米（速尿）40 mg；为保持孕妇能安静休息，可给地西泮（安定）10 mg肌内注射。一般经上述处理及支持疗法，临床症状可望好转。与此同时，可给氨苄西林2g静脉滴注或肌内注射，8h后给第2次剂量，以预防感染。
3.临产及产褥期处理
（1）临产前：应对孕妇做细致的思想解释工作，消除顾虑，增加信心，求得密切配合，共同完成这一任务。孕妇精神紧张，顾虑重重，不能很好合作，则必然增加耗氧量，加重心脏负担。在临产处理中，重点是尽量减少孕妇的心脏工作量及避免血流动力学方面发生剧烈变动。心脏病孕妇的产程比较短，可能是因水肿，宫颈软而容易扩张之故。
（2）临产过程：取半坐位，第一产程时，每小时测脉搏、呼吸3～4次，在第二产程每10 min测1次。每1～2h进行胸部听诊，有无啰音及心律失常；每小时测尿量。出现上述体征及尿量减少，均为心力衰竭先兆。也应经常听取胎心音。心脏病孕妇如无发绀，心脏代偿功能良好，对胎儿影响不大。可适当应用吗啡、镇静药或各种止痛药以减轻产痛，保证产妇休息，减轻心脏负荷；但又不能过度，否则对心脏病孕妇不利。临产开始即给患者输液，应用5%葡萄糖液，禁用含盐液体，严格控制输液量，每小时维持50 mL，便于随时给予药物。
宫颈开全后，尽可能避免产妇用力，等胎头下降至骨盆出口时，可通过低位产钳或胎头负压吸引术结束分娩。如胎头30 min无进展，则应根据胎头高低、产妇、胎儿情况，决定施行产钳手术或剖宫产。整个产程及分娩阶段均予以面罩吸氧。
第三产程血流动力学发生突然变动，腹压降低，横膈下移，心脏轴突然改变是发生心力衰竭的原因。因而心脏病孕妇的第三产程处理就显得更为重要。为了防止心脏轴的突然改变和腹压降低，胎儿正将娩出时，可于产妇腹部放置几只沙袋加压，并用多头腹带包扎，防止大量血液向腹腔内脏血管倾注；同时可置下肢于略低位置，以防下肢静脉血大量回到右心。应避免肌内注射未稀释的缩宫素（催产素），尤其对二尖瓣狭窄及血液自左向右分流的先心病孕妇，因缩宫素快速静脉滴注5～10 U，可使子宫血液突然涌入右心，使心排血量增加大于50%，而使心脏负担过重；未稀释缩宫素又可直接作用于心肌，引起明显的低血压或心律失常。由于麦角新碱有升压作用不宜使用。须用缩宫素时，应稀释后静脉滴注，不超过5 mU/min（5～10 U溶于500 L液体），未见不良反应。心功能超过Ⅱ级，产后不可快速、大量静脉滴注缩宫素，以免发生危险。
产后出血虽可减轻静脉系统的过度负担，但仍应与健康产妇一样重视产后出血并积极治疗之，对有些先心病产妇，产后出血可能较正常产妇还要危险。
（3）产褥期处理：在孕产期未发生心功能障碍者，产褥期（产后1～3d）仍有可能出现心力衰竭。有学者报道62例妊娠合并心脏病患者中，有6例发生充血性心力衰竭，其中仅2例发生于产前，其余4例均发生在产后24 h之内，因此不能只注意患者分娩前易发生心力衰竭，而忽略了产后患者（2～3d内）仍然有巨大血流动力学方面的改变，尤其在24 h之内，必须同样地予以严密监护。此外还需要重视产褥感染及产褥期血栓形成。一般对心功能Ⅰ级产妇，产褥期除应用抗生素预防感染外，与正常产褥妇无大区别，心功能Ⅱ级则应卧床5～10d，但须经常活动下肢，注意下肢静脉回流，以后在监护下逐渐增加运动量，出院后加强随访及给予必要的生活指导。如孕产妇最近无心力衰竭出现，仍可哺乳。回奶一般可用维生素B6200 mg/d，局部可用皮硝贴敷。
4.孕、产期及产褥期充血性心力衰竭及肺水肿的处理
在临产过程中，如脉搏大于100～110次/min或呼吸大于26次/min，尤其有呼吸困难，均系心脏功能障碍征象，可能发展成心力衰竭，应立即正压给氧，吸氧浓度应大于60%，增加血氧饱和度。肌内注射吗啡10～15 mg，消除精神紧张，降低呼吸频率。应用快速利尿药，如呋塞米（速尿）40～80 mg，稀释后静脉注射，除加速利尿外，尚可舒缓血管容量系统，通过静脉血回流量下降，可减轻心脏前负荷（指心脏舒张末期的容量负荷），使肺内及左心房血压下降，减轻肺充血。此外，快速洋地黄化，加强心肌功能，常用毛花苷C0.4～0.8 mg，两者均稀释于20%葡萄糖液20～40 mL静脉注射，必要时2～6h后再注射毛花苷C0.2～0.4 mg，总量为1.2～1.4 mg。如宫口已开全，胎头位置较低，则可在局部麻醉下进行低位产钳结束分娩。一般经上述处理后，心率可逐渐变慢，呼吸困难明显减轻，尿量增加，能安静入睡。
孕产期发生肺水肿虽较罕见，但为极严重的并发症，好发于二尖瓣狭窄孕妇，尤其在孕妇体力劳累、脉搏加速后，易发急性肺水肿，可于第一产程结束时静脉注射呋塞米40 mg以减少血容量，能预防急性肺水肿发生。产妇突然出现呼吸困难、咳嗽并有泡沫痰，常混有血液，满肺充满湿性啰音，为肺水肿的临床表现，应给予上述治疗；为舒张支气管平滑肌、减轻呼吸困难，可静脉注射氨茶碱500 mg，用10%葡萄糖液20 mL，稀释后缓慢注入；给氧时，氧气管宜通过装有95%乙醇瓶，有消除肺泡中泡沫作用，可与普通氧气交换使用，每15～30 min交换1次，持续吸入15～30 min。如效果不明显，可用血压表袖带缚在四肢之近侧部，充气压力维持在收缩压与舒张压之间，以阻断静脉回流，每15 min轮流放松3～5 min。
经上述治疗心力衰竭仍危重，可应用以下几种方法：
血管扩张药：酚妥拉明（苄胺唑啉）或硝普钠，以减轻心脏后负荷（指心脏收缩过程中承受的负荷，即心脏克服射血过程的阻力），降低心脏排血阻力，减轻左心舒张压及减少心室耗氧量。酚妥拉明是短效α-受体阻滞药，将5～10mg加入25%葡萄糖液40mL缓慢静脉滴注，有效量0.1～0.3 mg/min，应用时须注意血压变化，根据血压情况调整剂量。曾有一些病例两肺布满啰音、四肢明显发绀的危重心力衰竭孕产妇，虽经多巴胺（20～40 mg加入10%葡萄糖液250 mL缓慢静脉滴注）的强心利尿作用，血压仍不能测得，一经应用酚妥拉明（苄胺唑啉），在数分钟后，血压上升，发绀好转，30 min后肺水肿现象明显减轻，心力衰竭危象得到缓解。
硝普钠对小动、静脉具有同等程度的扩张作用，故可同时降低心脏的前、后负荷，一般常将25 mg加入5%葡萄糖液500 mL中静脉滴注，开始剂量宜小，15_ug/min（约5滴），3～5 min逐渐增加滴速，最大量为200～400μg/min，须密切注意血压变化，调整剂量。该药对光敏感须新鲜配制并包以黑纸避光。近年有人报道，硝普钠与多巴胺同时应用，可减轻血压下降程度，增加心排血指数。
氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg稀释后静脉滴注，以降低周围血管阻力，改善微循环及增强心肌收缩能力。
（二）心功能Ⅲ、Ⅳ级孕妇的治疗
在孕早期即应做疗病流产，勉强继续妊娠，可发生胎儿生长迟缓，且有早产可能，产妇危险极大。为此，在非孕期间宜根据心脏病类型进行二尖瓣球囊扩张术、心脏瓣膜置换术或畸形矫正手术，术后妊娠心功能可明显改善。据国内一组报道，Ⅲ～Ⅳ级心功能患者从手术前占总病例26.2%下降到术后仅占1.6%，Ⅱ级自39.9%下降到26.8%，Ⅰ级自33.9%上升到71.7%，大多数产例在整个妊娠期及分娩过程均顺利。如孕妇已达晚期妊娠，应在整个妊娠期间住院治疗，严格接受医疗监护，在药物治疗改善心功能情况下选择适当时间以剖宫产结束分娩。
（三）临产过程中的镇痛及麻醉
产时无痛可减轻病变心脏的工作量，对心脏病孕妇有很大帮助，但如止痛或麻醉方法不当，可增加母婴双方的危害。早期临产阶段应用冬眠药物，如异丙嗪或其他镇静药，如地西泮（安定）、氯氮䓬（利眠宁）等，可消除或减轻精神紧张，起到安静作用，从而减轻心脏负荷量。常与镇痛药物合用，可减少后者之剂量，应用于心脏病孕妇有较大优越性。缺点是能引起直立性低血压，加重或增加仰卧位低血压的影响，但只要细致监护，这一缺点可以克服。
镇痛药应用中等剂量，如哌替啶50～100 mg，除止痛外，还能引起欣快感，减轻恐惧，有利于心脏病孕妇。但哌替啶可引起心动过速，对严重二尖瓣狭窄患者最好不用。大剂量应用有抑制呼吸作用，对较重的心脏病患者可加重缺氧及引起高碳酸血症，故不宜应用；吸入止痛及巴比妥类药物、东莨菪碱均不宜应用于心脏病孕妇。心脏病孕妇需要麻醉止痛时，最好选用硬膜外麻醉（但不宜加麻黄碱），较局麻便于手术操作，而局麻还可引起心排血量增加，增加心脏负担；而硬膜外麻醉却可引起外周血管扩张，降低静脉血回流，心排血量下降，减轻心脏负担。但应避免麻醉时发生严重低血压，尤其对血液自左向右分流的先心病患者，更应警惕严重低血压的发生，后者引起血液分流、倒流后促发心衰。