六、治疗
参考中华医学会妇科肿瘤分会2009年指南及NCCN指南。主要治疗方法为手术、放疗及药物（化学药物及激素）治疗。应根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型选用和制订适宜的治疗方案。早期患者以手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、放疗、药物等综合治疗。
1.手术治疗
手术治疗为首选的治疗方法。手术目的：一是进行手术一病理分期、确定病变的范围及预后相关的重要因素，二是切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶。术中首先进行全面探查，对可疑病变部位取样做冰冻切片检查；并留腹水或盆腹腔冲洗液进行细胞学检查。剖视切除的子宫标本，判断有无肌层浸润。手术切除的标本应常规进行病理学检查，癌组织还应行雌、孕激素受体检测，作为术后选用辅助治疗的依据。
Ⅰ期患者占75%，根据复发风险和生存时间分为三组：低危组：Ⅰa/b，G1/2，内膜样癌。中危组：Ⅰ a/b，G3内膜样癌。高危组：Ⅰa/b，浆液性/透明细胞/小细胞/未分化。
（1）Ⅰ期患者若不能耐受手术者选择肿瘤靶向放疗并进行后续检测；可手术者应行筋膜外全子宫切除及双附件切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
鉴于子宫内膜乳头状浆液性癌恶性程度高，早期出现淋巴转移及盆腹腔转移，其临床Ⅰ期手术范围应与卵巢癌相同，除分期探查、切除子宫及双附件，清扫腹膜后淋巴结外，并应切除大网膜及阑尾。低危组：术后不需辅助治疗：中危组：辅助性盆腔放疗可显著降低局部复发，≥60岁患者中，ⅠC和G1/2，Ⅰ a/b和G3，局部复发率＞15%，推荐辅助放疗。高危组：推荐盆腔放疗以增加局部控制率；辅助性铂类为基础的化疗显著改善预后。
（2）Ⅱ期不能耐受手术患者选择肿瘤放射治疗并进行后续检测；可手术应行广泛子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。若宫颈活检或者MRI阳性发现或者肉眼见受侵者可行根治性子宫及双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。高危患者或仅行全子宫切除术者推荐进行辅助性盆腔放疗+近距离照射。
（3）Ⅲ期和Ⅳ期的晚期患者：
①病灶在腹腔内，包括腹水、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜肿瘤细胞阳性者行筋膜外全子宫及双附件切除术+细胞学+最大限度肿瘤减灭或盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除；
②病灶在子宫外盆腔，包括阴道、膀胱、结肠，直肠、宫旁出现浸润者，行盆腔放疗或手术+近距离放疗或化疗。
③腹膜外膜腔/肝脏发现病灶者考虑姑息性子宫双附件切除或放疗或激素治疗或化疗。
腹腔镜手术现在越来越多应用于子宫内膜癌的治疗，尤其是对于肥胖妇女和高危妇女的术前诊断，而且研究表明腹腔镜手术并没有增加手术并发症的发生率。
2.放疗
放疗是治疗子宫内膜癌有效的方法之一，分腔内照射及体外照射两种。腔内照射多用后装腔内照射，高能放射源为60Co或137Cs。体外照射常用60Co或者直线加速器。
（1）单纯放疗：仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期内膜癌患者。腔内总剂量为45～50 Gy。体外照射总剂量40～45 Gy。对Ⅰ期G1，不能接受手术治疗者可选用单纯腔内照射外，其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。
（2）术前放疗：可缩小癌灶，创造手术条件。对于Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或外照射。放疗结束后1～2周进行手术。但自广泛采用FIGO手术-病理分期以来，术前放疗已经很少使用。
（3）术后放疗：是内膜癌最主要的术后辅助治疗，可明显降低局部复发，提高生存率。对已有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者术后均需加用放疗。根据目前最新的研究发现单纯阴道近距离放疗对控制子宫内膜癌阴道转移非常有效，而且比体外放疗的胃肠道副作用更小，因此认为单纯阴道近距离放疗应该作为复发高危人群的重要辅助治疗之一。
3.孕激素治疗
孕激素治疗对晚期或复发癌、早期要求保留生育功能患者可考虑孕激素治疗。其机理可能是孕激素作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制。抑制癌细胞生长、孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应用12周以上方可评定疗效。孕激素受体阳性者有效率可达80%。常用药物：口服甲羟黄体酮200～400mg/d；己酸黄体酮500 mg，肌注每周2次，长期使用可有水钠潴留、水肿或药物性肝炎等副作用，停药后即可恢复。据文献报道孕激素不但可以逆转子宫内膜不典型增生，成功率高达80%～90%，而且对原发性子宫内膜癌治疗有效率达50%～70%。
4.抗雌激素制剂治疗
抗雌激素制剂治疗的适应证与孕激素相同。他莫昔芬（tamoxifen，TAM）为非甾体类抗雌激素药物，亦有弱雄激素作用。他莫昔芬与雌激素竞争受体，抑制雌激素对内膜增生作用；并可提高孕激素受体水平；大剂量可抑制癌细胞有丝分裂。常用剂量为20～40mg/d，可先用他莫昔芬2周使孕激素受体含量上升后再用孕激素治疗，或与孕激素同时应用。不良反应有潮热、急躁等类绝经期综合征表现等。
5.化疗
化疗为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一；也有用于术后有复发高危因素患者的治疗以减少盆腔外的远处转移。常用化疗药物有顺铂、阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺，氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等。可单独应用或联合应用，也可与孕激素合并使用。临床常用的联合化疗方案是顺铂（50mg/m2）、阿霉素（50mg/m2）和环磷酰胺（500 mg/m2），即PAC方案，总的有效率可达31%～81%，大多数为部分缓解，缓解时间4～8个月，但改善5年生存率的效果不明显。子宫乳头状浆液性腺癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮癌。