心脏瓣膜置换术后的妊娠及分娩
已接受瓣膜置换术的妇女，其妊娠结局主要与瓣膜的种类和所应用药物、时间有关。
（一）CVR后能否耐受妊娠的依据
1.心脏功能改善程度
PTMC及CVR后能否妊娠及分娩的关键还在于术后心功能改善情况，一般认为术后心功能良好（Ⅰ～Ⅱ级），都能安全渡过孕产期，与心脏手术类型无明显关系。有学者报道有2例口服地高辛维持心功能Ⅱ～Ⅲ级，还有2例合并心房纤颤（心率大于100次/min）未做特殊处理，也平安分娩；但是另一组有一例孕前心功能Ⅲ级，孕8个月时心力衰竭死亡。因而换瓣妇女术后仍应局限在心功能Ⅰ～Ⅱ级者可以妊娠。
2.CVR术后有无并发症
如换瓣术后发生过并发症，如血栓栓塞、心功能不全、出血、感染性心内膜炎等的妇女不能承受妊娠和分娩的负担，妊娠有危险，不宜怀孕。
3.心脏大小
术前心脏明显增大，心胸比例在0.65以上，而术后不见减小的妇女，在妊娠后容易发生流产。
综上所述，CVR术后妇女能否耐受妊娠和分娩，必须具体情况具体等待，一般说来，CVR术后怀孕，对母体和胎儿都有较大危险性，原则上应该坚持避孕或在早孕期间行疗病流产；但对无子女而又迫切希望生育的妇女，可根据心功能和其他因素，在适合的条件下，允许怀孕，并在妊娠过程中密切监护，一旦出现并发症预兆时，再考虑是否终止妊娠。
（二）术后妊娠时机
术后最佳时机与手术类型有关。生物瓣耐久性有限，10年内再手术率可达30%，而机械瓣膜置换者又需要受长期抗凝治疗的困扰，因而使用生物瓣者最好在换瓣后经过2年，机械瓣者则最好经过2年以上时间才可妊娠。二尖瓣置换者的适宜妊娠时间要比主动脉瓣置换者更晚些，因前者心功能恢复需要较长时间。PTMC手术损伤小，也不存在抗凝问题，由于术后症状好转持续多长时间还是疑问，因此，其妊娠时间是否可以适当提前还有待进一步探索。
（三）妊娠期可能发生的并发症
一切换瓣术后的远期并发症都可能在妊娠期发生，为了给予这类孕产妇必要的监护，妇产科医师应对这些并发症有所认识和了解，以便能积极地预防和处理这些并发症。
1.血栓栓塞
（1）人造心脏瓣膜引起血栓的机制：①人造心脏瓣膜不是正常人体心血管内膜组织，血液流经其表面时，引起凝血反应，形成纤维蛋白网和血小板凝块。②邻近瓣膜缝环区，血流减慢或形成再循环，或产生涡流，血液停留在人造瓣膜表面的时间延长，激活凝血因子，使局部的前凝血质集聚，最终形成血浆凝块。
（2）影响血栓栓塞发生率的因素：①人造瓣膜的类型。血流通过机械瓣的阻力大，前后有湍流，易形成血栓，生物瓣血栓栓塞发生率较低。②置瓣的位置。一般三尖瓣区置瓣血栓栓塞发生率最高，二尖瓣次之，主动脉瓣区最少。③抗凝治疗不当。置换机械瓣后需终生抗凝，抗凝不足，血栓栓塞的发生率可增加2～3倍以上。生物瓣血栓栓塞大多发生在换瓣后的最初3个月，因此这类患者需要抗凝3～6个月。据统计，血栓栓塞均发生于由口服抗凝药改为肝素注射的过程中，因此，血栓栓塞并发症的发生与抗凝治疗不当有关。④心律失常。心房纤颤使收缩功能受到严重损害，心房内血液淤滞，容易发生血栓。
（3）血栓栓塞的诊断：原来心脏瓣膜功能良好，出现血流动力学改变的症状和体征，或突然发生充血性心力衰竭、肺水肿，甚至心源性休克时，应立即考虑可能发生血栓栓塞并发症。
（4）血栓栓塞并发症的治疗：①人造瓣膜血栓。如发病急骤，出现严重心力衰竭，或出现肺水肿，即使在孕期亦应紧急手术，切除血栓，或重新置换瓣膜。②动脉栓塞。根据栓塞的不同部位，给予及时治疗。
2.瓣周漏
置换瓣膜时，缝合不当，或瓣膜感染，或瓣膜发生退行性变而引起瓣周漏。孕期发生轻度瓣周漏、无心力衰竭表现，可暂不手术；中度或重度者，发生显著的瓣膜关闭不全的血流动力学改变，出现临床症状和体征，发生血红蛋白尿、溶血性贫血等表现，应及早修补或做二次换瓣术治疗，不能考虑胎儿安危。
3.人造瓣膜感染性心内膜炎
人造瓣膜感染性心内膜炎是严重威胁孕妇生命的并发症，病死率极高，要力求防止。对孕妇的一切外科技术操作，应严格执行无菌技术，并应用广谱抗生素。一旦发生心内膜炎，须立即静脉给予大剂量有效抗生素。
4.出血
因抗凝过量而致自发性出血，或由于外伤、手术、流产、分娩等原因而致身体各部出血。应根据凝血酶原时间的监测，适当调整抗凝治疗的用量，必要时应用止血药进行治疗。
5.溶血与溶血性贫血
妊娠期血液生理性稀释、血液黏稠度下降、心排血量增加，相应地加速了血液通过瓣口的湍流，从而红细胞破坏情况大大加剧，溶血程度加重，可引起血红蛋白尿及溶血性贫血要尽快设法去除诱因，辅以静卧严重者只能考虑二次换瓣，以消除破坏红细胞的原发因素。
（四）孕期监护及分娩方式
不论风心病还是先心病，凡经CVR、PTMC及心脏畸形矫正手术后妊娠者均属高危妊娠。妊娠期尤其妊娠晚期，孕妇血液处于高凝状态，机械瓣膜置换者血栓栓塞发生率较高，需长期抗凝治疗，孕期需重点监护；生物瓣膜置换术及其他心脏畸形矫正手术后不需抗凝治疗，故其妊娠及分娩，可按一般妊娠合并心脏病孕妇的心功能分级进行孕期监护及相应处理；除按要求进行产前检查及对胎儿的生长发育情况和安危密切监测，注意防治早产、妊娠高血压综合征、IUGR外，整个孕期均需要与有经验的心脏科医师密切协作，对心功能及心律情况严密监护并做出必要的诊治。妊娠后期必须适当休息，预产期前2周住院待产。CVR置换机械瓣者一律行剖宫产，因等待自然分娩，使用的抗凝剂、华法林和肝素的交替时间不易掌握，择期剖宫产便于华法林及肝素的交替使用。置换生物瓣膜者，分娩前心功能Ⅰ级，则可考虑经阴道分娩，合并有产科情况，则仍以剖宫产为宜。PTMC对孕妇损伤小，如心功能良好，Ⅰ～Ⅱ级，则可选择阴道分娩，但应掌握产程时间，产程延长势必加重心脏负担，易引起其他并发症。
（五）妊娠与抗凝治疗
机械瓣膜置换者，妊娠期间均应按手术后常规方法服用华法林，剖宫产手术前3d停用，改用肝素。因抗凝剂的用量个体差异极大，须根据凝血酶原时间（PT）增减用量。可是华法林可通过胎盘，以往认为有可能引起胎儿畸形，出现华法林综合征，表现为；鼻发育不全、小头畸形、骨结构缺陷、视神经萎缩、智力迟钝、肌张力过低或痉挛状态；而肝素分子大，不能通过胎盘，对胎儿无大损害，因此有主张孕早期（孕12周前）及妊娠最后3d至3周（孕37周前）用肝素代替。但有学者认为，肝素具有螫合作用，可能引起胚胎及胎儿钙离子缺乏，对胎儿产生损害。因而提出，在妊娠最初3个月服用阿司匹林及双嘧达莫（潘生丁），以后再改服华法林。确实长期使用肝素还可能引起母体骨质疏松，且只能供注射，很不方便，不宜长时间使用。
目前通用的具体用药方案如下：华法林首次剂量6～20 mg，后再调整剂量，PT控制在对照组的1.5～2.5倍，以后每周查一次PT，以此调整剂量；在预定剖宫产手术前72 h，停服华法林，改用肝素，首次剂量，50 mg加入5%葡萄糖液缓缓静脉滴注或0.6 mg/kg，皮下注射，每4h一次，以后每8h做试管法凝血时间（CT），使CT在正常值在1.5～2.5倍。剖宫产术前8～12 h停用肝素。术后12～24 h恢复华法林口服。
近年通过临床实践，早孕期服用华法林抗凝药者未发现有畸胎，故在整个妊娠期间服用华法林，手术前72 h改用肝素，手术前停用抗凝药。产后1～2d再恢复口服华法林，这一抗凝方案现已为临床普遍采用。目前已普遍应用生物瓣膜作为人工心脏瓣膜替换材料，因而孕期抗凝治疗也将随之废弃。