第七章 腹 膜
【临床案例】
案例7-1 患者刘某，食欲差，消瘦，皮肤黄染，出现腹部膨胀呈蛙状腹，腹壁的浅静脉曲张（亦称皮下静脉），以脐为中心放射状排列走行（即海蛇头），肝下缘在右肋弓下三横指处可触及，质地硬；腹部叩诊，移动性浊音（＋＋）。B超提示腹膜腔积液；肝右叶多个低回声结节境界清（即结节周围有包膜），大小不等；肝门静脉管径扩大明显，胆囊、胆总管大小未见异常。初步诊断为肝癌。
（1）腹膜覆盖在脏器表面及腹壁内表面的具体形态如何？腹膜腔的大小形态如何？
（2）正常情况下，腹膜腔内的液体有多少？患者腹膜腔内大量的液体是从何处来的？这些液体量少，并且坐着或站立时，液体应该聚集在何处，为什么？液体量少并且仰卧时，液体应该聚集在何处，为什么？液体太多会产生哪些问题？
（3）正常情况下，肝的体表投影如何？你怎么判断肝大？
一、概述
腹膜是薄而光滑、半透明状、全身面积最大、配布最复杂的浆膜，由间皮及少量结缔组织构成，腹、盆腔壁内表面的腹膜为壁腹膜或腹膜壁层；紧贴覆于腹、盆脏器表面的腹膜为脏腹膜或腹膜脏层（图7-1）。
图7-1 腹部正中矢状面切面模式图（女性）
腹腔是膈下方、盆膈上方、腹壁间的腔隙。脏、壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙为腹膜腔，含少量浆液。腹膜腔套在腹腔内，腹、盆腔脏器位于腹腔内、腹膜腔外。男性腹膜腔封闭；女性腹膜腔借输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通。壁腹膜较厚，与腹、盆壁间的疏松结缔组织为腹膜外组织。腹后壁、腹前壁下部的腹膜外组织有较多脂肪。脏腹膜从组织结构和功能方面可视为器官的一部分，如浆膜即为脏腹膜。
腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复等多种功能。
（1）分泌少量浆液（正常情况下100～200 m L），润滑和减少脏器间摩擦。
（2）吸收能力，吸收腹膜腔内液体和空气等，腹上部腹膜的吸收力较下部强，腹部炎症或手术后的患者多取半卧位，使有害液体流至下腹部，以减缓腹膜对有害物质的吸收。
（3）防御功能，浆液中的大量巨噬细胞可吞噬异物。
（4）修复和再生能力，浆液中纤维素的粘连作用，促进伤口愈合和炎症局限，若手术操作粗暴，可造成肠袢纤维性粘连等后遗症。
（5）固定和连结脏器，腹膜可形成网膜、系膜、韧带等结构。
二、腹膜与腹腔、盆腔脏器的关系
根据脏器被腹膜覆盖范围的大小不同，可将腹、盆脏器分为三类（图7-2）。
图7-2 腹膜与腹腔脏器的位置关系模式图（水平切面）
（一）腹膜内位器官
是指各面均被腹膜覆盖的器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。
（二）腹膜间位器官
是指大部分被腹膜覆盖的器官，如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上段、子宫、膀胱（充盈时）等。
（三）腹膜外位器官
是指仅一面被腹膜覆盖的器官，如肾、肾上腺、输尿管、胰、十二指肠降部和下部、直肠中下部、膀胱（空虚时）等。
了解脏器与腹膜的关系，对手术是否必须经过腹膜腔、能否避免感染或术后粘连有重要意义。
三、腹膜形成的结构
腹膜各部在移行过程中形成网膜、系膜和韧带等结构，可连接和固定器官，是血管、神经出入脏器的途径。
（一）网膜
网膜是与胃大、小弯相连的薄而透明的双层腹膜结构，穿行有血管、神经、淋巴管等（图7-1，图7-3）。
图7-3 网膜（标本图）
1.小网腹 自肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部，肝门与胃小弯间为肝胃韧带，内有胃左、右血管、淋巴结及神经等；肝门与十二指肠上部间为肝十二指肠韧带，走行内容物：右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和两者后方的门静脉，伴有淋巴管、神经丛和淋巴结。
2.大网膜 连于胃大弯和横结肠间，形似围裙覆于空、回肠和横结肠前方，左与胃脾韧带相续。胃前、后壁的脏腹膜自胃大弯和十二指肠上部向下延续为大网膜前两层，下行贴附于横结肠为胃结肠韧带，前叶下行至脐水平附近（小儿在脐上、成人在脐下）向后反折向上形成后两层，连于横结肠并合成为横结肠系膜。前两层、后两层间的腔隙是网膜囊下部，随年龄增长前后四层粘连愈合，网膜囊下部消失。两层腹膜间有血管分支，胃大弯下约1 cm处有胃网膜左、右血管，向胃及大网膜发出分支，分支附近有脂肪沉积并含巨噬细胞。大网膜下垂部分可移动，腹膜腔内有炎症时，大网膜的粘连、包绕可限制炎症扩散。小儿大网膜短易患弥漫性腹膜炎。大网膜血管可作心冠状动脉桥接术中的供体血管。整形外科用带血管蒂的大网膜片铺盖胸、腹壁或颅骨创面作为植皮的基础。
3.网膜囊（小腹膜腔）（Winslow's囊） 位于小网膜和胃后方的扁窄间隙（图7-1），网膜囊以外的腹膜腔为大腹膜腔。
网膜囊境界：上壁为肝尾状叶、膈下方腹膜；前壁为小网膜、胃后壁腹膜和胃结膜韧带；下壁为大网膜前、后层的愈合处；后壁为横结肠及其系膜，以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。左侧壁为脾、胃脾韧带和脾肾韧带。
网膜囊右侧借网膜孔（Winslow's孔）与大腹膜腔相通，成人网膜孔可容1～2指，高度约在第12胸椎至第2腰椎体前方。网膜孔境界：上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带，后界为腹膜（覆盖下腔静脉的前方）。外伤性肝破裂时，可经网膜孔压迫小网膜右侧部内血管，暂时减少肝出血量。
网膜囊位置较深，胃后壁穿孔时，胃内容物常局限于囊内，早期诊断较难，应与胰腺炎相鉴别。
（二）系膜
系膜将肠管包裹，然后连结到腹后壁、盆壁的双层腹膜结构，内有血管、神经及淋巴管和淋巴结等。主要有以下系膜（图7-4）。
1.肠系膜 将空、回肠系连固定于腹后壁，面积大，呈扇形，附着于腹后壁部分为肠系膜根，长约15 cm，自第2腰椎左侧起，斜向右下跨过脊柱及其前方结构，止于右骶髂关节前方。系膜的肠缘系连空、回肠，长达5～7 m。肠系膜根与其肠缘长度差大而形成许多皱褶，称为肠袢。肠系膜长而宽阔，空、回肠有较大活动度，利于消化、吸收，当肠蠕动失调时易造成系膜和肠袢的扭转。内含有肠系膜上血管的分支和属支、淋巴管、神经丛及脂肪、淋巴结。
2.阑尾系膜 呈三角形，将阑尾系连于肠系膜下方，阑尾的血管、淋巴管、神经走行于系膜游离缘内，阑尾切除时应从系膜游离缘进行血管结扎。
3.横结肠系膜 将横结肠系连于腹后壁，根部自结肠右曲起始，向左跨右肾中部、十二指肠降部、胰头等器官前方，沿胰前缘达左肾前方，至结肠左曲。内有中结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。以横结肠系膜为标志将腹膜腔分为结肠上区、结肠下区。
4.乙状结肠系膜 将乙状结肠固定于左下腹部，根部附着于左髂窝和骨盆左后壁。系膜较长，乙状结肠活动度较大，易系膜扭转产生肠梗阻。内有乙状结肠和直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经丛。
图7-4 腹膜形成的结构
（三）韧带
韧带是连接腹、盆壁与脏器之间或连接相邻脏器之间的腹膜结构，多为双层，可固定脏器。有的内含血管和神经。
1.肝的韧带 位于肝下方的有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，肝上方的有镰状韧带、冠状韧带和左、右三角韧带。
镰状韧带是位于前正中线右侧、膈下方与肝上面之间矢状位的双层腹膜结构，其前部沿腹前壁上份向下连于脐，侧面观呈镰刀状。其游离下缘肥厚，内含胚胎时脐静脉闭锁后形成的肝圆韧带。镰状韧带偏中线右侧，经脐切口时应偏向中线左侧，避免伤及肝圆韧带及其中的血管。
冠状韧带呈冠状位，分前、后两层，由膈下、肝上面的腹膜移行而成。前层向前与镰状韧带相延续，前、后两层间无腹膜覆盖的肝表面区域为肝裸区，前、后两层在左、右端黏合增厚形成左、右三角韧带。
2.脾的韧带 包括胃脾韧带、脾肾韧带和膈脾韧带。(https://www.daowen.com)
胃脾韧带连于胃底和脾门间，向下与大网膜左侧部连续，内含胃短血管和胃网膜左血管起始段及脾和胰的淋巴管、淋巴结等。脾肾韧带，自脾门至左肾前面，韧带内含胰尾及脾血管、淋巴管、神经丛等。膈脾韧带是脾肾韧带向上连于膈下面的结构，由膈与脾之间的腹膜构成。
3.胃的韧带 包括肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃膈韧带等。
胃膈韧带是胃贲门左侧、食管腹段连于膈下面的腹膜结构。
膈结肠韧带为膈与结肠左曲之间的腹膜结构，可固定结肠左曲并从下方承托脾。
（四）皱襞、隐窝和陷凹
腹膜皱襞是脏器间或脏器与腹壁间腹膜形成的隆起，深部有血管走行。皱襞间或皱襞与腹、盆壁间的凹陷称隐窝，较大的隐窝则称陷凹。
1.腹后襞的皱襞和隐窝 在胃后方、十二指肠、盲肠和乙状结肠系膜附近有皱襞和隐窝，大小和深浅可随年龄不同或腹膜外脂肪的多少而变化。半月形的十二指肠上襞位于十二指肠升部左侧，相当第2腰椎平面，下缘游离。皱襞深面为口向下方的十二指肠上隐窝，左侧壁腹膜深面有肠系膜下静脉。上隐窝下方有三角形的十二指肠下襞，上缘游离。下襞深面为口向上的十二指肠下隐窝。盲肠后隐窝位于盲肠后方，盲肠后位的阑尾常位于其内。乙状结肠间隐窝位于乙状结肠左后方，在乙状结肠系膜与腹后壁之间，后壁内有左输尿管。肝肾隐窝位于肝右叶下方与右肾之间，仰卧时为腹膜腔最低处，是液体易于积聚的部位。腹膜皱襞和隐窝较发达处为“腹内疝”好发部位。
2.腹前壁的皱襞和隐窝（图7-5） 腹前壁内面有5条腹膜皱襞，均位于脐以下。
图7-5 男性腹前壁后面观
脐正中襞一条，位于脐与膀胱尖之间，内含脐尿管闭锁后形成的脐正中韧带。
脐内侧襞一对，位于脐正中襞两侧，内含脐动脉闭锁后形成的脐内侧韧带。
脐外侧襞（腹壁动脉襞）一对，分别位于脐内侧襞的外侧，内含腹壁下动脉。
在腹股沟韧带上方，5条皱襞之间形成三对浅凹，由中线向外侧依次为膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝。后两窝分别与腹股沟管皮下环（浅环）及腹环（深环）位置相对应。在腹股沟韧带下方与腹股沟内侧窝相对应的浅凹为股凹，是股疝好发部位。
3.腹膜陷凹 主要陷凹位于盆腔内，由腹膜在脏器间移行返折而成。男性在膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹，凹底距肛门约7.5 cm。女性在膀胱与子宫之间有膀胱子宫陷凹；直肠与子宫之间为直肠子宫陷凹（Douglas腔），较深，与阴道后穹间仅隔以阴道后壁，凹底距肛门约3.5 cm。站立或半卧位时，男性直肠膀胱陷凹和女性直肠子宫陷凹是腹膜腔最低部位，积液多聚集于此，临床上可进行直肠穿刺和阴道后穹穿刺以进行诊疗。
四、腹膜腔的分区和间隙
腹膜腔借横结肠及其系膜分为结肠上区和结肠下区。
（一）结肠上区
结肠上区（膈下间隙）为膈与横结肠及其系膜之间的区域，以肝为界分肝上间隙和肝下间隙，内有肝、胆囊、脾、胃和十二指肠上部等（图7-6）。
1.肝上间隙 位于膈与肝上面之间，借镰状韧带分为左、右肝上间隙。左肝上间隙以冠状韧带分为左肝上前、后间隙，左、右冠状韧带的前、后层之间的肝裸区。
2.肝下间隙 位于肝下面与横结肠及其系膜之间，借肝圆韧带分为左肝下间隙、右肝下间隙（肝肾隐窝）。左肝下间隙以小网膜和胃分为左肝下前间隙、左肝下后间隙（网膜囊）。
图7-6 膈下间隙（标本图）
（二）结肠下区
结肠下区为横结肠及其系膜与盆底上面之间的区域，内有空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠及盆腔器官。结肠下区常以肠系膜根和升、降结肠为标志分为4个间隙（图7-4，图7-7）。
1.结肠旁沟 位于升、降结肠外侧。右结肠旁沟为升结肠与右腹侧壁间的裂隙，向上通肝肾隐窝，向下经右髂窝通盆腔。因此，胃后壁穿孔时，胃内容物可经网膜囊→网膜孔→肝肾隐窝→右结肠旁沟→右髂窝→盆腔。阑尾脓肿、穿孔，脓液→右结肠旁沟→肝肾隐窝→膈下脓肿。左结肠旁沟为降结肠与左腹侧壁间的裂隙，受膈结肠韧带限制而不与结肠上区相通，向下经左髂窝通盆腔。
图7-7 结肠下区的间隙交通示意图
2.肠系膜窦 位于肠系膜根与左、右结肠间。肠系膜根与升结肠间的三角形间隙为右肠系膜窦，下方隔以回肠末端（回盲部），炎症局限。肠系膜根与降结肠间的三角形间隙为左肠系膜窦，向下通盆腔，炎症可向盆腔蔓延。
【临床要点】
腹膜外剖宫产的解剖学基础：由于妊娠后期，子宫峡前面无腹膜覆盖，故当产妇不能自然分娩时，产科医生常在子宫下段做剖腹取胎术、不必打开腹膜腔，术后可以避免腹腹粘连、感染等并发症。
【临床案例】
案例7-2 患者王某，女性，40岁，发病前曾进油腻食物，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩发射，寒战、高热、恶心、呕吐，急诊入院。以往有胆石症病史。体温39.2℃，血压11/8 k Pa，急性病容，精神萎靡，意识模糊，巩膜深度黄染，口唇干燥，剑突下偏右季肋压痛，肌紧张，有反跳痛，肠鸣音减弱，白细胞计数22×109/L，中性粒细胞88%。诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、胆石症。请问：
（1）腹腔脏器手术后，为什么常常取半坐卧位？
（2）对腹膜外位器官手术时，一般不经过腹膜腔，而是从腰部（即腹后壁）做切口实施手术；对于腹膜内位或间位器官手术时，一般都从腹前外侧壁做切口，经过腹膜腔实施手术，为什么？
（3）患者术后放置T管引流，T管的作用？T管如何护理？
（4）由于术后放置了T管进行引流，引流袋内全是墨绿色的胆汁，患者觉得自己身上有一股怪味，自己很脏，不愿与人交流，自卑。针对此种情况，你会提出哪些护理措施？（问题提示：心理压力如何产生？）
♣常用专业名词中英文对照表
壁腹膜 parietal peritoneum/pəˈraiitəl//ˌperitəuˈniːəm/
脏腹膜 visceral peritoneum/ˈvisərəl//ˌperitəuˈniːəm/
腹腔 abdominal cavity/æbˈdɔminl/
腹膜腔 peritoneal cavity/ˌperitəuˈniːəl/
网膜囊 omenta bursa/əuˈmentə//ˈbəːsə/
网膜孔 omental foramen/əuˈmentəl//fəˈreimen/
肠系膜 mesentery/ˈmesəntəri/
小网膜 lesser omentum/əuˈmentəm/
大网膜 greater omentum/əuˈmentəm/
直肠子宫陷凹 rectouterine pouch/ˌrektəuˈjuːtərɑin//pautʃ/
膀胱子宫陷凹 vesicouterine pouch/ˌvesikəuˈjuːtərɑin//pautʃ/
直肠膀胱陷凹 rectovesical pouch/ˌrektəuˈvesikəl/
（邵晓云 彭云滔）