六、骶丛
（一）组成和位置
骶丛（图13-13）由腰骶干（L4前支的一部分和L5前支）和全部骶、尾神经的前支组成。骶丛位于骶骨和梨状肌前面，髂血管的后方。
（二）分支
骶丛除发出细的肌支配髋部的小肌肉外，还有以下重要分支：
1.臀上神经（L4～S1）（图13-15） 伴臀上血管经梨状肌上孔出骨盆行于臀中、小肌之间，支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。
图13-14 大腿前内侧深层的神经
2.臀下神经（L5～S2）（图13-15） 伴臀下血管经梨状肌下孔出骨盆，支配臀大肌。
图13-15 臂及大腿后面深层的神经
3.阴部神经（S2～S4）（图13-16） 伴阴部内血管出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨肛门窝，向前分布于会阴部和外生殖器。
图13-16 女性会阴部的神经
4.坐骨神经（L4～S3）（图13-15） 是全身最粗大的神经，自梨状肌下孔出骨盆后位于臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节连线中点下降，达大腿后面行于股二头肌长头的深面，至腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。该神经是大腿肌与小腿肌后群和足底肌的运动神经，也是小腿和足的重要感觉神经。
（1）胫神经（L4～S3）（图13-15、图13-17、图13-18）：从坐骨神经发出后，行于腘血管浅面，下行于小腿肌后群浅、深层肌之间，伴胫后血管经内踝后方穿踝管达足底，分为足底内、外侧神经，支配足底肌和足底的皮肤感觉。
在腘窝及小腿部，胫神经发出肌支支配小腿肌后群；发出的皮支称腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉下行与腓肠外侧皮神经（来自腓总神经）吻合成腓肠神经，分布于小腿后面、外侧面和足外侧缘皮肤。
胫神经损伤时足不能跖屈，足内翻力弱，呈现“钩状足”；足底面和足外侧缘皮肤感觉障碍。
（2）腓总神经（L4～S2）（图13-15、图13-17、图13-19、图13-20）：沿股二头肌内侧缘向外下行，绕腓骨颈穿腓骨长肌上端达小腿前面分为腓浅、深神经。
腓浅神经行于腓骨长、短肌之间并分布于此二肌，皮支分布于小腿外侧、足背和趾背的皮肤。
腓深神经伴胫前动脉下行达足背，分布于小腿前肌群，足背肌和第1～2趾相对缘的趾背皮肤。
腓总神经损伤时足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，呈“马蹄内翻足”。
图13-17 腘窝及小腿后面深层的神经
图13-18 足底深层的神经
图13-19 小腿前外侧深层的神经
图13-20 足背的神经(https://www.daowen.com)
【临床要点】
1.上肢神经的临床要点
1）桡神经损伤：桡神经损伤在全身各大神经损伤中较为常见，根据损伤部位不同，损伤后的临床表现也不完全一样。
（1）腋窝以上桡神经损伤：在腋窝以上，桡神经的起始处损伤，则表现为伸肘、伸腕、伸指、伸拇均不能。手背桡侧和桡侧两个半指感觉丧失。但是，在腋窝部单纯的桡神经损伤少见，常合并其他神经损伤，应注意与臂丛损伤相鉴别。
（2）肱骨中、下段桡神经损伤：损伤在肱骨中、下段时，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见，主要表现为：肘关节可正常伸展，但伸腕、伸指、伸拇、前臂旋后障碍；手背桡侧3个半手指背面皮肤感觉障碍，主要表现是手背虎口区皮肤麻木。典型的畸形是垂腕。
（3）桡骨头、桡骨颈处桡神经损伤：桡骨头脱位，桡骨颈骨折或旋后肌病变时，易损伤桡神经深支，指伸肌和拇长、短伸肌及拇长展肌功能障碍，各指的掌指关节伸直受限，拇指外展无力，但是各指间的伸指运动不受影响。
（4）臂部桡神经浅支损伤：臂部桡神经浅支损伤时，手背桡侧3个半手指背面皮肤感觉障碍，主要表现是手背虎口区皮肤麻木。
2）正中神经损伤：正中神经于腕部和肘部位置表浅，易受损伤，特别是腕部切割伤多见。由于正中神经在肘以上无分支，其损伤可分为高位损伤（肘上）和低位损伤（腕部）。
正中神经损伤的常见疾病：肱骨髁上骨折、旋前圆肌综合征、腕管综合征等疾病。
（1）腕部正中神经损伤：腕部位置表浅，易损伤，特别是腕部切割伤较为多见。此处损伤时，其支配的鱼际肌即拇对掌肌，拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，蚓状肌麻痹，因此拇指不能对掌，拇指内收形成猿手畸形，手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。
（2）肘上损伤：肘上损伤时，除上述表现外，正中神经所支配的旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指、食指、中指不能屈曲。
3）尺神经损伤：尺神经易在腕部和肘部损伤。
尺神经损伤的常见部位：尺神经沟（肘管综合征）、尺侧腕屈肌起点处、豌豆骨桡侧。
（1）腕部损伤：在豌豆骨的外侧，尺神经容易损伤，导致骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹，环、小指“爪形手”畸形，手指内收、外展障碍和Froment征；手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。
（2）肘上损伤：尺神经在肘部尺神经沟位置表浅。肘上损伤除以上表现外，曲腕能力减弱，另有环、小指末节屈曲功能障碍。
4）腋神经损伤：腋神经分布于三角肌、小圆肌及三角肌表面的皮肤。肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或使用腋杖不当，均可导致腋神经损伤，出现三角肌瘫痪，臂不能外展，三角肌表面皮肤感觉丧失，三角肌萎缩，呈“方形肩”。
2.下肢神经的临床要点
（1）坐骨神经：在臀大肌下缘和股二头肌长头之间，此神经的位置表浅，无肌覆盖，临床常在此检查、封闭和显露坐骨神经。坐骨神经在股后区主要在内侧发出肌支，其外侧可视为安全区。因此在手术分离坐骨神经时，沿神经的外侧缘分离较安全，以避免损伤其至股二头长头、半腱肌及半膜肌的分支。
（2）臀部的血管和神经：多由梨状肌上、下孔出入盆腔，在臀大肌深面的内侧及下方经过。行臀部肌内注射时，通常选择外上象限进针较为安全。如在内上象限注射，则可能伤及臀上神经和臀上动、静脉，导致臀中、小肌麻痹，引发臀肌麻痹性跛行，影响步态和髋关节的运动。婴幼儿的臀部注射，应选择髂前上棘的下外方为宜。
（3）腓总神经：腓总神经出腘窝后紧贴腓骨颈，此处位置表浅易受损伤，腓骨颈骨折可合并损伤腓总神经，导致小腿前群、外侧群肌瘫痪，呈踝关节跖屈、足内翻和屈趾等“马蹄内翻足”体征。患者迈步时因足尖下垂，常用力使髋、膝关节过度屈曲，提高下肢以避免足尖触地，呈“跨阈步态”。另外，患者的小腿外侧面和足背的皮肤感觉障碍。
（4）梨状肌损伤综合征与坐骨神经痛，应注意与腰椎间盘突出症相鉴别。
（5）腘窝外伤及踝管综合征都易合并胫神经损伤。
（6）股骨下段骨折易合并腘窝内容物损伤，包括腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经。
【临床案例】
案例13-2 患者张某，53岁，左上肢疼痛、乏力5年，加重两月。5年前无明显诱因出现左肩部疼痛；半月前出现左足麻木不适，走路不稳有踩棉花感觉。入院后体格检查：颈椎各棘突压痛（＋），左手肌力4级，握力减退，腱反射亢进，Hoffmann征（＋），上肢牵拉试验（—）；CT示颈3～4、4～5、5～6椎间盘突出；X片示颈椎退行性变；双肺及心膈正常；MRI示：颈椎间盘变性并颈3～7椎间盘突出，椎管面积变小（狭窄），颈髓缺血。
（1）根据患者临床症状及检查，患者的颈椎间盘可能突向哪个方向？
（2）患者被诊断为脊髓型颈椎病，其依据有哪些？
（3）做了颈椎手术后，医生为何建议护士要密切观察患者面色及呼吸情况，并保持呼吸道通畅？
（4）颈椎手术后，医生嘱患者佩戴颈托。如何指导患者正确佩戴颈托？