雷公藤

雷公藤

（Radix Tripterygii Wilfordii／Common Threewingnut Root）

【药理作用】

●抗炎作用：雷公藤煎剂、醋酸乙酯提取物，总生物碱，总苷对大鼠蛋清关节炎和甲醛所致的足趾肿胀均有明显的抑制作用，对佐剂性关节炎也有不同程度的抑制作用。

●镇痛作用：雷公藤总苷（70mg／kg）口服1.5～2h后可使小鼠痛阈明显提高，6h镇痛作用达高峰，镇痛作用缓慢而持久。还有证明内酯醇也可显著抑制醋酸所致小鼠扭体反应。

●抗肿瘤作用：雷公藤甲素对L1210、P388白血病瘤株有抗肿瘤作用。对L615白血病有明显的疗效。雷公藤酮对体外培养的鼻咽癌细胞有强大的细胞毒作用。

●杀虫和抑菌作用：雷公藤水煎液，醇浸液及醚提物能杀虫、蝇、蛆等，并有杀灭梨形星毛虫及卷叶虫的能力。昆明山海棠提取物有抑制疟原虫的作用。雷公藤红素和总苷可抑制金黄色葡萄球菌，枯草杆菌和607分枝杆菌。

●解热作用：实验证明雷公藤对正常大鼠体温及致热大鼠体温均有降温作用。与水杨酸类及吡唑酮类药物的药理作用相似。

●毒性：小鼠口服本品全根煎剂LD50为18.40～26.55g／kg。雷公藤水煎剂及其醋酸乙酯提取物在中毒剂量下可使大鼠的脾、胸腺和淋巴结显著减小，淋巴细胞出现核固缩及碎裂；大鼠心、肝、肾及生殖器官都有不等程度的病变。

雷公藤口服过量可引起急性脾炎，急性中毒性肾病，多发性肾乳头坏死，心肌浊肿，间质淤血及灶性出血，肝细胞脂肪变性，曲菌性肺炎并发肺脓肿形成、急性胃肠炎、卵巢卵胞数目减少、脑水肿。中毒后免疫器官损伤、免疫功能低下并发曲菌性肺炎则是促进死亡的因素。毒性反应大小与室温及采集药物的季节有关。雷公藤醋酸乙酯提取物、总生物碱、雷公藤内酯醇及雷公藤多苷均有致畸作用。

蓄积毒性作用：平均毒效半衰期为7.98h，蓄积系数＜0.98，表现有中度蓄积作用。

【诊断要点】

●确切的服药史，具体中毒原因可见于：

（1）品种不清。作雷公藤入药的尚有同属植物昆明山海棠（粉背雷公藤）与黑蔓（东北雷公藤），前者毒性较雷公藤小，其主要含有雷公藤次碱，占总生物碱的90%以上；后者主要含有雷酚内酯、雷藤内酯等。

（2）采收季节差异，药材产地不同。

（3）炮制方法不当。根韧皮部处理不干净或服用嫩芽、芽尖。

（4）煎服不当。一般应煎煮2h以上。

（5）提取工艺差异，制剂不纯，造成毒性成分差异较大。

（6）超量使用。服其叶片2～3片可中毒，根韧皮部30～60g可致死。

（7）误食含雷公藤成分的蜂蜜。

（8）特殊体质，即使常规剂量也可能发生中毒。

●临床表现：据有关研究雷公藤的中毒类型可分为急性毒性、慢性毒性、迟发性毒性反应三种：

（1）急性中毒：中毒症状于服药后立即或数小时内发生，有多个脏器损害，甚至死亡。

首发症状为胃痛、口干、上腹部烧灼感、恶心呕吐，吐咖啡状血性液体，剧烈腹泻，肝区痛、肝大、黄疸、SGPT升高。

继而出现胸闷、心悸、呼吸困难、脉搏细弱、血压下降，有肺水肿表现。

神经系统症状为头晕，头痛，烦躁，嗜睡，全身肌肉痛，口舌麻木，语言不清，醉酒步态，复视，眼睑下垂，腱反射消失，甚至抽搐，昏迷。

泌尿系统症状多于1～3d后出现，有腰痛、少尿、蛋白尿、镜下血尿，重者有肉眼血尿，血BUN升高，CO2结合力下降。

皮肤黏膜有口唇疱疹，糜烂，皮肤红斑，手足脱皮，脱发、皮肤色素沉着，口鼻出血，大块瘀斑，血细胞增高或减少不定，个别出现溶血性黄疸；死亡多由于肾衰竭。

（2）慢性中毒：多于用药过程中出现某些脏器损害，进展较缓慢。

主要表现有食欲锐减，胃脘饱胀有灼热感，轻度腹泻，重者有恶心呕吐，剧烈腹泻。口唇黏膜及眼角糜烂、皮疹、红斑。

心血管系统表现为心悸，胸闷、血压下降。心电图有各种心律失常及传导阻滞。肝大，肝功异常、SGPT升高。尿常规异常，水肿，PSP降低，BUN升高。女性有闭经，男性精子减少，活动力差。

血液系统大多为白细胞减少，少数有血小板减少，并导致出血倾向，极少数呈再生障碍性贫血。消化道的毒性反应，一般于1周内出现，发生率达15%～70%。轻者不影响治疗，继续用药耐受性增加，发生率减少。肝损害多于用药1个月左右发生，以SGPT升高为主。肝严重损害多由于超剂量所致。血细胞减少症的发生率为1.59%～15.96%。多于用药1周后发生，常为轻度或中度减少，与用药剂量有关。也有报道用药后白细胞较治疗前反有所升高。雷公藤可致经闭，精子减少，但不影响性功能，停药后可恢复。有报道所育后代发育正常智力良好。

（3）迟发性毒性反应：急性中毒经处理后症状消失，经过一段时间后症状复发。

●实验室诊断：生化检查肝、肾受损明显。

●心电图可见各种心律失常，如窦性心动过速，房性或室性早搏，室内传导阻滞，房室传导阻滞，ST段下移，T波倒置，Q-T时间延长等。

【急救措施】

●现代解救措施

（1）急性中毒

①催吐、洗胃、导泻：催吐前，先饮水500ml，内加药用炭1汤匙，用手指，压舌板等探吐。也可皮下注射阿扑吗啡0.06～0.1mg／kg催吐。有严重心脏病、昏迷抽搐者忌用。洗胃是排毒重要措施。中毒后4h内催吐最为有效，超过4h亦应洗胃，有报道中毒后4d仍呕出雷公藤叶者。洗胃液可用1∶（2　000～5　000）高锰酸钾溶液，或药用炭混悬液（1　000ml水中加药用炭2汤匙），可与催吐措施同时进行，反复洗胃，直至呕出物澄清为止。导泻可用硫酸钠15～30g或硫酸镁20～30g，溶于150～200ml水中，洗胃后从胃管导入。4～6h经口给予药用炭30～50g，以吸附毒物并及时排出。还可用甘露醇0.5～1g／kg口服导泻，作用强大。亦可用硫酸镁10g，加水200ml口服，可加速通过肠壁吸收入血液毒物的排泄。

②补液排毒：静脉滴入5%～10%葡萄溶液，内加维生素C　3～5g，维生素C能营养心肌，保护肝。

③早期使用肾上腺皮质激素：最好在确诊后立即给予地塞米松5～10mg加50%葡萄糖40ml静脉注射，继之予地塞米松1.5mg，每日3次口服。可同时用山莨菪碱20mg肌内注射，每6h1次，脉压差小时可静脉注射20mg，30min　1次，保持面色红润，心率＜120／min为宜，情况改善后可肌内注射，能改善休克。不宜选用收缩血管的药物。

④扩容利尿：洗胃后可即给予低分子右旋糖酐500ml静脉滴入。以20%甘露醇250ml快速静脉滴注；呋塞米40mg肌内注射。共用3～5天，保持尿量。注意水、电解质平衡及心脏功能，及时调整药物用量。纠正酸中毒可用4%碳酸氢钠200ml静脉滴注。

⑤纠正心力衰竭：可选作用快，半衰期较短的药物如毒毛花子苷K 0.25mg静脉缓慢注射。宜从小量开始，因心肌受损后，对洋地黄类强心苷敏感，易于中毒，第1次可用0.125mg。

⑥对症处理：出血倾向者，可选用抗血纤溶芳酸0.25g，加入25%葡萄糖液20ml中作静脉注射，维生素K3　4～8mg肌内注射，每日2～3次；胃肠道出血者，可服云南白药0.5～1g／次，每日3次，亦可用奥美拉唑等制酸护胃，或西咪替丁1.0g静脉滴注，亦可每次300mg加冷生理盐水50～100ml搅匀后胃内注入。

（2）慢性中毒：消化系统症状轻者，不须停药，可加用维生素B6、黄连素片、酵母片、胃舒平等对症处理。严重呕吐、腹泻、腹痛、吞咽困难须即停药，内服云南白药、甲西咪替丁，每次0.2，每日3次。胃部烧灼感可用碱性胶体铋剂中和胃酸，保护胃黏膜或者用H2受体阻滞药，质子泵抑制药等抑酸护胃。同时，纠正水与电解质紊乱。

皮疹，疱疹，糜烂可外用氟轻松软膏，重者须停药，即渐缓解。

有心血管系统症状及心电图改变者应立即停药，短期内不宜用雷公藤制剂。可用维生素B1、肌苷、ATP、中药生脉饮等治疗。

SGPT升高、黄疸、肝大等应即停药。用联苯双酯、肝泰乐、肌苷、复合维生素B等。可静脉滴入维生素C能量合剂。肾功能受损严重者，须纠正酸中毒、利尿、透析等。

白细胞减少症可用维生素B4、维生素B6、鲨肝醇、利血生等治疗，以抗生素预防感染。一般停药处理后，可升至正常。

●传统解救措施

（1）中毒较轻者可用绿豆120g、甘草30g、蛇莓（去果实）60g水煎，频服。

（2）鲜凤尾草250～500g，煎水频服，连服3～5d，或配伍金钱草、乌桕、田三七等使用，对重度中毒者有效。

（3）肝损害者，中药可用茵陈蒿汤等加减辅助治疗；肾轻度受损者，可用补肾中药如济生肾气丸（汤）加减；闭经，精子缺乏等生殖系统症状可考虑减量或停药，一般停药后逐渐恢复，治疗可用中药辨证施治。

服药前应常规检查肝功能，服药后每月检查肝功能1次，以便及时发现。用药期中如出现尿路感染症状或尿成分改变如尿蛋白，尿红细胞，管型等应立即停药，检查肾功能。

【特别提示】

●鲜品毒性较高，用药量要取其下限。初用者，开始应从偏小剂量开始，服用3～5d后逐渐适应，渐加至常用量。宜饭后服用，以减少胃刺激。

●煎剂：带皮全根每日用量10～12g，去皮根心木质部每日用量15～25g，将全根或其木质部切成饮片，文火水煎2h，过滤取汁，然后再将药渣煎煮1次，2次所得液分3～4口服。亦可将其与中药辨证处方之药物同煎。

●煎剂煎煮时间至少在1h以上，但不宜超过2h。过短毒性大，过长疗效降低。

●当前对雷公藤制剂的基础研究不够，各种制剂（包括雷公藤片、雷公藤醇浸膏片、雷公藤醋酸乙酯提取物片、雷公藤多苷片、冲剂、糖浆剂、酒剂等）的生物利用度，稳定性，质控标准都还缺乏统一的标准，故雷公藤的用法用量随制剂不同而各异。

●雷公藤有效成分易溶于有机溶剂，难溶于水，故酒剂、酊剂等用量应偏小。

●忌与茶同服；忌与细胞毒药物联合用药。

●下列情况可视为禁忌证：

①心、肝、肾有器质性损害，功能异常等。

②有严重心律不齐。

③严重贫血（Hb＜80g／L）、白细胞数低于3×109／L、血小板低于正常。

④胃、十二指肠溃疡活动期。

⑤孕妇及哺乳期妇女，未婚或已婚无子女者。

⑥过敏体质。

⑦感染性疾患未愈。

⑧其他难以耐受治疗，可能发生严重毒副作用患者。

●选择最优剂型、联合用药或与维生素B6、肝泰乐等联用可减少其毒性，严密观察不良反应，定期检查血象，发现白细胞减少，及早停药。

●树皮毒性极大，使用时必须严格剥净树皮，临床尽可能用陈年药品，去净树皮。