斑蝥
（Mylabris／Blister Beetle）
【药理作用】
●发泡作用：斑蝥具有攻毒蚀疽、破血散结的作用，可用于治疗痈疽、溃疡、癣疮等病症。斑蝥素对皮肤、黏膜有发赤、发泡作用。刺激性颇强烈，但其组织穿透力却较小，因此其作用较缓慢，仅有中度疼痛，通常不涉及皮肤深层，所成的泡很快痊愈而不遗留瘢痕。对黏膜或皮肤创口，作用较为剧烈，亦较难痊愈。临床上可用其刺激发泡作用于一定部位，治疗多种疾病，如各种关节炎、神经痛等。关于斑蝥素引起皮肤发泡的原理问题，进行过很多研究，一般认为是由于皮肤中某种酶的参与所致。
●抗肿瘤作用：斑蝥素抑制癌细胞的蛋白质合成，降低癌毒激素水平及影响癌细胞的核酸代谢，促使小鼠腹腔积液肝癌细胞明显萎缩、退化，胞质多空泡等形态学改变。临床上对胃癌、肺癌、乳腺癌、食管癌效果较好，但其毒性强烈。此外，人工半合成或合成品，如去甲斑蝥素能诱导人肝癌细胞、人早幼粒白血病细胞株HL60细胞、人T淋巴细胞白血病细胞株细胞凋亡。斑蝥酸钠可降低cAMP磷酸二酯酶的活性从而提高癌细胞内cAMP的水平，改善癌细胞和荷瘤小鼠的能量代谢途径，提高过氧化氢酶的活力，降低荷瘤小鼠的癌毒素水平，对S180、U-14艾氏腹腔积液癌和肝腹腔积液型有明显抑制作用，抗肿瘤作用明显优于斑蝥素，毒性、刺激性则较轻。可用于食管癌和贲门癌、原发性肝癌、肠癌治疗。甲基斑蝥胺对原发性肝癌疗效优于斑蝥素，且毒性较低，对肝毒性小，但对肾仍有一定毒性。羟基斑蝥胺毒性仅为斑蝥素的1／500，对原发性肝癌、贲门癌、胃癌及肠癌等有疗效。
●其他作用：斑蝥水浸剂（1∶4）在试管内对堇色毛癣菌等皮肤真菌有不同程度的抑制作用。有人报道斑蝥素有雌激素样作用；但有人认为，只有不纯的斑蝥素方有此作用，而单纯的斑蝥素并无激素样作用。
●毒性：本品属剧毒药。小鼠急性试验，斑蝥素腹腔注射的LD50为1.25～1.7mg／kg；其内脏切片检查，无论急性或亚急性毒性试验，各脏器皆出现病变；心肌纤维浊肿明显（尤以亚急性试验为著）；肝细胞浊肿、脂变；肺、脾淤血，并有小灶性出血；肾小管上皮浊肿。
内服斑蝥可引起食管、胃黏膜糜烂出血，伴阶段性上皮坏死脱落，以回肠末端为重。肾小管广泛坏死，肾盂黏膜出血，肾小球上皮细胞产生严重浊肿，白细胞升高，出现蛋白尿、管型尿、血尿及血清非蛋白氮升高。心内膜有散在的出血点。肺弥漫性水肿，胸腹腔血性积液，其余脏器均有不同程度的淤血。可使中毒的动物发生肝细胞肿胀，肝淋巴细胞纤维性损伤和肝细胞坏死，心肌肿胀、出血，并可引起毛细血管和神经系统的损害。其中毒量为1.0g，致死量为3.0g，死亡原因包括急性肾衰竭、中毒性休克、呼吸及循环衰竭、多脏器衰竭等。
斑蝥素口服易自肠胃道吸收，外用皮肤亦能吸收少量；主要通过肾排泄，可引起胃肠炎，特别是肾及泌尿道，对斑蝥素很敏感，小量可扩张肾小管，中毒量主要伤害肾小管。口服斑蝥素30mg即可使人死亡。
斑蝥素及其衍生物的毒性依次为：斑蝥素＞斑蝥酸钠＞去甲基斑蝥素，羟基斑蝥胺及甲基斑蝥胺的毒性很小。
【诊断要点】
●有狗咬伤史和确切的服药史，具体中毒原因可见于：
（1）滥用和误用。使用“民间偏方”是斑蝥中毒的主要原因之一，可见于用斑蝥防治狂犬病、癌、银屑病、不孕症、堕胎等，所用药物均为原药材及粉末。斑蝥药材管理混乱、制度不严亦是导致其误用的原因之一。
（2）超大剂量使用。未根据患者的年龄、性别、生理病理状态，在规定安全剂量范围内合理使用斑蝥，是导致中毒的又一原因。
（3）计量单位使用不规范。多数患者处方，以个数来计算斑蝥剂量，由于斑蝥种属和个体的差异，导致剂量不确定性亦是中毒的又一原因。
（4）剂型和使用方法的差异。研末吞服或酒送服比汤剂更易发生中毒，主要是在同等剂量条件下，斑蝥的散剂所含的斑蝥素高于汤剂，口服中毒的发生时间较外用快。
●临床表现：内服中毒的病例表现以消化系统和泌尿系统症状为主，部分患者兼见心血管、呼吸、神经等系统症状；外用则以皮肤受损和泌尿系统症状为主。发病多在服药后10～120min，有长达5d者，也有不及2min者，中毒症状首先表现为消化道毒性反应，或皮肤损害，然后是泌尿系统症状。
（1）消化系统症状：口腔糜烂、牙龈出血、吞咽困难，恶心、呕吐咖啡样液体、血水样物、血丝或血块、流涎和口干，上腹烧灼样疼痛或剧痛、腹泻、大便水样或带血液、黑便等，其中上消化道出血症状较常见。严重者可致肝损害，出现黄疸，肝大。
（2）泌尿系统症状：持续性腰部疼痛，双侧肾区有明显的叩击痛，尿频、尿急、尿道灼痛、洗肉水样小便或鲜血尿、少尿或无尿等。严重者可因急性肾衰竭而致死亡。
（3）皮肤症状：外用可致局部皮肤烧灼样疼痛或剧痛，可见红肿、充血、水疱、糜烂、渗液等各种皮损。
（4）循环系统症状：胸闷，心悸，心律不齐，口唇发绀，四肢冰凉，血压下降而致休克，或引起中毒性心肌炎，治疗后其恢复期可出现心率减慢。
（5）神经系统症状：头晕头痛，多汗，烦躁不安，视物不清，瞳孔散大，听力下降，口唇麻木或四肢强直性抽搐，面瘫，或出现精神失常症状。
（6）眼部损伤症状：表现为在加工炮制斑蝥后出现流泪、眼睑痉挛、高度水肿、球结膜充血、视物模糊等症状。
（7）生殖系统症状：女性流产、阴道出血；男性阴茎勃起及疼痛，或继发无精症等症状。
（8）其他症状：面部潮红、皮下淤血和黏膜充血；咽部充血、咳嗽或咯血痰、呼吸困难等。
按照中毒程度分：仅表现消化系统、皮肤黏膜刺激症者为轻度；内脏两个系统以上损害者为中度；出现休克、上消化道大出血、急性肾衰竭等严重并发症者为重度。
●实验室检查：该药理化鉴别试验阳性。血常规可见白细胞总数及中性升高者；尿常规及沉渣检查可见有蛋白尿、血尿、管型尿（颗粒管型），尿蛋白为（＋）～（＋＋＋＋），红细胞（＋＋）～（＋＋＋＋）。
生化检查：肝损害可见谷丙转氨酶明显升高，可达270U／ml；肾损害可见Cr和BUN升高明显，严重者可表现为急性肾衰竭现象。
●心电图检查：多见窦性心动过速，有心肌损害时，ST-T段压低≥
0.05mV，T波低平，Q-T间期延长。【急救措施】
现代解救措施
（1）清除毒物：立即停服含有斑蝥的中药，根据服药时间可采用催吐、洗胃、导泻、灌肠和冲洗皮肤等方法将毒物排出体外。
催吐：对服药后4～6h的神志清醒患者，要多饮纯净水或0.9%生理盐水，用压舌板刺激咽后壁催吐。
洗胃：用纯净水或0.9%生理盐水对昏迷患者及口服催吐失败者进行洗胃。洗胃时，每次灌洗液量控制在20～30ml，以免驱毒入肠。洗胃时动作不能粗暴，以免加重对消化道的损伤。
灌肠：用0.9%生理盐水或1%肥皂水高位灌肠，以加快毒物排泄。导泻：用50%硫酸镁溶液进行导泻，以加速毒物排泄。
清除皮肤毒物：用清水或肥皂水清洗皮肤。对中毒呕吐物溅及皮肤者，应立即进行了清洗。
忌用油类、牛奶、肉类，因斑蝥素是脂溶性的，以防毒素进一步吸收。
（2）对症与支持疗法：注意观察患者的血压、脉搏、神志等改变，对有呕吐血、便血者，迅速建立静脉通道补充血容量，应用血浆代用品和止血剂，可静脉推注50%葡萄糖溶液20～40ml及呋塞米20～40mg，以利尿排毒。
催吐、洗胃后要给予胃黏膜保护剂，内服药用炭以减少毒物吸收，亦可内服新鲜牛奶或鸡蛋清、氢氧化铝凝胶保护胃黏膜。要根据病情斟酌使用抗生素，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等，以保护重要器官的功能，警惕全身多脏器功能衰竭的发生。
（3）中毒后血中毒物浓度较高，有条件者可采用血液置换疗法，加速毒物排泄。严重中毒病人应尽早进行血液透析，加速毒物排出。
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传统解救措施
（1）口腔黏膜或皮肤发泡部位用黄连粉、冰片粉或冰硼散外敷。（2）洗胃后，黄连3g，绿豆30g，甘草10g煎汤，冷后加入蛋清内服。（3）清热解毒方剂：金银花、连翘、紫花地丁、淡竹叶、蒲公英各30g，甘草、地榆、滑石、桔梗各20g，煎服，3～4／d。
（4）《本草纲目》：“斑猫、芫青、亭长，地胆之毒，靛汁、黄连、黑豆、葱、
●茶皆能解之。”
（5）黄柏9g煎汤，冷后加入蛋清，频频口服。
【特别提示】
●斑蝥内服应严格控制剂量，使用方法与宜忌，严格遵守炮制规范、控制剂量、注意使用方法与宜忌。研末吞服0.03～0.06g，或入丸、散。外用研末敷贴发泡或酒、醋浸涂。有报道水煎剂和散剂中的最小中毒剂量分别为0.1g和0.02g，均为儿童病例，儿童对斑蝥毒性更加敏感。内服斑蝥宜选用米炒斑蝥，因斑蝥素在110℃可升华，受热挥发一部分成分，从而达到减毒目的。
●外用时尤当慎重，亦不能大面积涂敷，不宜在头面及五官使用，以防吸收中毒；内服宜制成丸剂，以缓解其毒性；并且避免持续服用，以防蓄积中毒。
●该药为国家规定的毒性中药品种，使用凭医生签字的正式处方。
●有剧毒，内服宜慎。孕妇、体弱者忌服。
●洗胃、催吐前应先给予黏浆性饮料，如牛奶、蛋清等，应当注意治疗过程中忌用油类食物。
●中毒早期，斑蝥进入胃肠，可采用中和解毒法，绿豆、甘草、黄连煎汤，冷后加入蛋清内服，有解斑蝥素作用，尤其适用并发上消化道出血等不宜洗胃者。
●当毒物已吸收，临床上除消化道症状外，出现泌尿、心脏、中枢神经多系统损害加用金银花、连翘、紫花地丁、竹叶、甘草等中西药合用，可起到清热解毒，凉血止血，收敛泻火，和胃止痛，利尿通淋作用，能加速毒素排泄，保护重要脏器正常功能。
●严重中毒者可出现，高热、寒战、脉速、谵妄、惊厥；常因昏迷、虚脱、心脏以及呼吸受抑制而导致死亡。如急救及时，虽生命可保，但有患者可遗留中毒性慢性肾炎等症状。
●在临床应用斑蝥时要注意规范处方，谨慎合理选择炮制品，提倡使用斑蝥素及其衍生物制剂。加强斑蝥知识的宣传普及工作，特别是改变民间习惯用斑蝥作为偏方防治狂犬病、堕胎等错误的做法。
（毛 敏 马秉智）