砒霜

砒霜

（Arsenicum Sublimatum／Arsenic）

【药理作用】

●局部腐蚀作用：外用或内服对皮肤、黏膜均有强烈的腐蚀作用。临床常用于顽癣、银屑病、白癜风、斑秃等皮肤病的治疗。

●抗病原微生物：对疟原虫、阿米巴原虫及其他微生物均有杀灭作用。

●加强同化作用：长期吸收少量砒，可以抑制氧化而起到加强同化作用，促进蛋白质合成，脂肪组织增厚，皮肤营养改善，加速骨骼成长，使骨髓造血功能活跃，促使红细胞和血红蛋白新生。

●抗肿瘤作用：As2O3通过原浆毒作用、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞分化、抑制肿瘤细胞转移等机制发挥抗肿瘤的作用。临床可用于恶性血液病（如急性早幼粒细胞白血病等），消化系统肿瘤（如肝癌、胃肠癌），呼吸系统肿瘤（如口腔癌、鼻咽癌、肺癌），生殖系统肿瘤（如卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌），恶性淋巴瘤、膀胱癌等的治疗。

●抑制哮喘的作用：砒石可抑制哮喘小鼠肺组织中5-脂氧合酶基因的表达，降低气道高反应性，改善肺功能，使T淋巴细胞减少，而表现出抗哮喘的活性。

●毒性：砒霜具有极强的毒性和腐蚀性。成人经口服中毒剂量以As2O3计，为5～50mg，致死量为0.06～0.3g。三价砷的毒性大于五价砷。

砷是一种细胞原浆毒，与细胞内蛋白酶的巯基有很强的亲和力，使含巯基酶失活，影响细胞氧化及代谢，导致细胞死亡，使神经、消化、呼吸系统和心、肝、肾等脏器受损，另外，它可直接损害毛细血管使其扩张松弛、通透性升高，导致低血压性休克，甚至死亡。潜伏期短者10～30min，长者4～5h。

砷在体内排泄慢，易蓄积，每日摄入少量或急性中毒后未彻底治疗可致慢性中毒。

【诊断要点】

●确切的服药史，具体中毒原因可见于：

（1）误食中毒。有将砒霜误作“苏打”“滑石粉”“面粉”“山芋面”而引起急性中毒；也有把盛过砒霜的麻袋，未经彻底扫净清洗后又装粮食，残留砒霜污染粮食而误食中毒；家庭配制毒饵以灭鼠，儿童不明情况误食中毒。

（2）生产、实验过程中，保护措施不当。如在农业方面配制含砷的杀虫喷雾剂时，不慎吸入而致中毒。

（3）他杀误食中毒或自杀食入中毒。

（4）超量使用。主要见于治疗哮喘时使用砒霜或砒石过量。

（5）民间常将砒霜粉直接吹入耳内或以砒霜液滴耳以治疗耳疾，方法掌握不当，引起腐蚀性耳损害。

●临床表现

（1）急性中毒：常见2种类型。

①神经型：一次过量服用，可引起重度循环衰竭，血压下降.脉搏快弱，呼吸浅表，中枢神经麻痹。表现为头晕、头痛、肌肉疼痛性痉挛，迅即不省人事，继而呼吸麻痹，1h内即可死亡。

②胃肠型：服毒后发作时间随量的大小及胃内充盈程度有关。快的15～30min，慢的可延至数小时，一般在1h左右。开始咽有灼烧感，口渴、恶心，接着出现剧烈腹痛，呕吐，最初吐食物，继之吐黄水，同时剧烈腹泻。初为粪便，随之米汤样。尿量减少，体温、血压下降，虚脱、昏迷，低血容量性休克，终因循环衰竭而死亡。

（2）慢性中毒主要表现为：食欲缺乏、稀便、尿频、四肢无力、麻木。痛觉过敏，如针刺样，视神经及肌内萎缩，肌囊肌纤维性震颤，皮肤丘疹或疮疡，脱屑，尤其手足掌侧为显著。最后可因肝、肾高度营养不良或心肌麻痹而死。

（3）滴（吹）耳中毒临床表现：用药后迅速发生耳痛，耳内流血性的坏死分泌物，随之出现突发性眩晕，恶心呕吐，听力明显下降，甚至丧失。一般在用药2～7d后患侧出现面瘫，伴发热，头痛。严重者可发生化脓性脑膜炎等颅内外并发症，如周围性面神经麻痹、感音性耳聋、迷路炎、耳部动脉腐蚀性出血、硬膜外脓肿及乙状窦周围脓肿等。还可出现暂时性的中毒性末梢神经炎症状，耳痛剧烈，呈烧灼样刺痛，早期同侧周围性面瘫是其主要体征，迷路症状常在1周内出现，由于砒霜的直接腐蚀作用使听神经发生变性，重者可遗留永久性的耳聋或面瘫。

●实验室检查：该药理化鉴别试验阳性。

毒物分析：取检品置于三角烧瓶中，并投入经过擦洗干净的铜丝或铜片一段，加1.5%酸性氯化亚锡溶液2ml，加热煮沸，如有砷存在，则铜片呈黑色。

砷含量测定：正常人体血液中含有砷2～7μg／100g，肾含量2～14μg／100g，尿中3～5μg／100ml；肝3～18μg／100g；头发3～32μg／100g。一般说来，组织中检出五百万分之一的砷是正常的，即100g组织中如不超过20μg，可以认为是体内正常含量。尿砷测定可辅助诊断。

●心电图检查：ST段压低、T波倒置、低平和Q-Tc延长及各种房室传导阻滞心电图改变；亦有因砒霜中毒1周后反复出现阵发性室性心动过速和尖端扭转型室性心动过速的报道。

【急救措施】

●现场处理：皮肤接触者，脱去被污染的衣着，用肥皂和清水彻底冲洗皮肤；眼睛接触者，提起眼睑，用流动清水或生理盐水冲洗；吸入者，迅速脱离现场至空气新鲜处，保护呼吸道通畅。

●医院抢救：第一步迅速清除毒物，可用催吐、洗胃、导泻、血液透析加灌流等方法；第二步应用特效解毒药——二巯基丙磺酸钠；第三步预防并发症，其中最严重且最常见的并发症就是低血容量性休克，其次是心律失常、抽搐等，具体如下：

（1）急性中毒

①迅速清除毒物：洗胃可用1∶2　000～1∶5　000高锰酸钾或1%硫代硫酸钠，洗胃后可给牛奶或鸡蛋清水（4只蛋清加水200ml），然后再给硫酸镁30g，以导泻，或给予药用炭20～30g，以吸收残留于胃内的毒物，必要时可用肥皂水或温水高位清洁灌肠。催吐是最简单且能较快清除毒物的方法。如有条件，可尽快口服新配制的氢氧化铁解毒药。配制方法：12%硫酸亚铁溶液与20%氧化镁混悬液等量混合，摇匀即可。每5～10min　1匙，直至呕吐。

②补液排毒，保护脏器：静脉滴注葡萄糖生理盐水2　000～3　000ml，并加入维生素C　3g，促使已吸收的砷化物从肾中排泄。加入三磷酸腺苷，保护脑等重要脏器；肌内注射葡萄糖醛酸，辅酶A保护肝。纠正水、电解质平衡，注意低钾血症。

③血液透析加灌流：此治疗应在24h内进行，能有效地清除吸收入血的毒物，明显降低血、尿中砷的含量。但应在血压平稳、血容量充足的前提下进行。

④特效解毒药物：二巯基丙磺酸钠（Unirnol）首剂给5%水溶液2～3ml，肌内注射，以后每4～6h给1ml。第2天起根据病情及尿砷定量给1～2ml，每日2～3次，持续1周。也可用二巯基丁二酸钠（Na-DMS），首剂2g，溶于生理盐水20～40ml中，静脉注射，以后每日1g，共用4～5d。

⑤预防并发症：低血容量性休克者，在补充血容量的同时，以多巴胺或去甲基肾上腺素升压，毛花苷C强心等；心律失常者，予以吸氧、静脉滴注硫酸镁、能量合剂及大剂量氯化钾等药物治疗；抽搐发作者，可予苯巴比妥钠0.2～0.3g，肌内注射，必要时每6h一次，每日总量不宜超过0.6g，以防药物性呼吸抑制。还可肌内注射地西泮10～20mg或缓慢静注，或两药交替应用。一般先用静脉给药控制，然后改用肌内注射维持疗效，再逐渐停药，以防抽搐再次发作。

（2）慢性中毒：用二巯基丙磺酸钠解毒，5%水溶液5ml，每天肌内注射1次，3～5d为1个疗程，休息3d。视病程进行数个疗程治疗。多发性周围神经病，可每日肌内注射维生素B1100mg，维生素B12500～1　000μg，山莨菪碱100mg。口服烟酸、维生素C、复合维生素B、地巴唑等药物。

（3）滴（吹）耳中毒：可考虑耳大神经移植术、舌下-面神经吻合术及面神经减压术等外科治疗。

●传统解救措施

（1）催吐后，可选用防风20g，绿豆120g，黄连6g，连翘10g，积雪草30g，水煎服以协同解毒。

（2）多发性周围神经病者：①防风30g，大青叶30g，甘草60g，绿豆30g，煎汤服。②绿豆60g，连翘30g，木通9g，金银花30g，黄连9g，滑石12g，花粉15g，甘草9g，地浆水澄清煎，早、晚分服。

（3）大便潜血阳性者，可予以柴胡12g，地榆炭20g，槐实20g，煎汁800ml，放凉后冲云南白药粉3支，24h内频服。

【特别提示】

●本品内服：入丸、散，0.003～0.006mg／d。外用适量，研末撒或调敷，或入膏药中贴之。

●本品为国家规定的毒性中药管理品种，使用时须凭医生签名的正式处方。

●本品毒性比砒石更剧，内服更宜谨慎。体虚、孕妇忌服。

●中毒抢救过程中，积极预防低血容量性休克及心律失常。如出现心率增快、血压降低，提示低血容量性休克的出现。进行心电监护，必要时进行中心静脉压的监测。

●及时抽取血、尿标本送检，防止电解质及酸碱失衡，并监测血、尿砷含量情况。

●嘱病人卧床休息，减少心肌耗氧和对交感神经的刺激；持续吸氧，改善机体的缺氧状态。

●中毒早期，应注意电解质情况，以免造成严重低血钾症。低血钾和Q-TC延长所致的室性心律失常，单用利多卡因常难以奏效，宜应用硫酸镁，同时给予补钾，才能获效。

●白砒中毒可并发膈神经麻痹，引起卟啉病。