处方一　重组人脑利钠肽联合低分子量肝素钙

【联用处方】 注射用重组人脑利钠肽规格：每支0.5mg。首先给予注射用重组人脑利钠肽1.5μg/kg负荷剂量，缓慢静脉注射（3min以内）后，再给予维持剂量0.0075~0.01μg/（kg·min）静脉维持泵入（或用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释）。调整增加滴注给药速率需谨慎。本品国内临床采用连续静脉滴注24小时的给药方式。低分子量肝素钙规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次。

【临床观察】 作者从2013年开始观察采用注射用重组人脑利钠肽联合低分子量肝素钙治疗重症肺心病心力衰竭，至2018年12月共观察治疗66例。全部患者均给予常规综合基础治疗（吸氧、止咳平喘、祛痰、降肺动脉压、强心利尿、血管扩张药、抗感染及纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡）。治疗组35例加用注射用重组人脑利钠肽，首先采用0.5mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50ml，先取5ml稀释为20ml后，作为负荷剂量在3~5min缓慢静脉推注；然后将剩余的45ml加入5%葡萄糖注射液或9%氯化钠注射液60~100ml，用微泵2.5~4.0ml/h作为维持剂量，以0.0075μg/（kg·min）的速度连续静脉滴注。根据患者的实际病情特点调整药物剂量，滴注时要尽可能维持初始速度，每次尽可能持续24h静脉滴注，疗程72h。在给药期间应密切监视血压变化。如果在给药期间发生低血压，则应降低给药剂量或停止给药并开始其他恢复血压的措施（如输液、改变体位等）。由于重组人脑利钠肽引起的低血压作用的持续时间可能较长（平均2.2h），所以在重新给药开始前必须设置一个观察期。同时注意静脉用药液的制备不得与其他厂家同类品混用，尽量使用同批号产品。同时给予低分子量肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次，1个疗程为7日。对照组31例采用硝酸甘油，溶于0.9%氯化钠注射液后静脉滴注，第1天初始剂量10μg/min，以后每5min增加5μg/min直至40μg/min，至症状改善后以5mg/d剂量持续静脉滴注4d；亦同时给予低分子量肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次，1个疗程为7d。

【按 语】 重组人脑利钠肽联合低分子量肝素钙治疗重症肺心病心力衰竭，两药具有很好的协同作用，能够降低炎性细胞因子和血浆脑钠肽（BNP）水平，明显降低肺动脉压等右心负荷，明显改善心肺功能。在常规综合基础治疗上，加用注射用重组人脑利钠肽联合低分子量肝素钙治疗重症肺心病心力衰竭，两种药物相互协调、疗效叠加，效果显著，不良反应也比较少，是一种安全高效的治疗方法。为进一步观察和研究该方案治疗重症肺心病心力衰竭的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗重症肺心病心力衰竭是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗重症肺心病心力衰竭提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年相关注射用重组人脑利钠肽联合低分子量肝素钙治疗重症肺心病心力衰竭的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的3篇文献，共观察治疗228例（治疗组114例和对照组114例）的RCT采用meta分析。结论：注射用重组人脑利钠肽联合低分子量肝素钙治疗重症肺心病心力衰竭是安全、高效、合理的联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为，注射用重组人脑利钠肽联合低分子量肝素钙治疗重症肺心病心力衰竭，最大限度地发挥了临床疗效，并能显著改善肺心病失代偿期症状，治疗的临床效果显著，在患者当中收获的满意度高，值得临床推广应用。注射用重组人脑利钠肽与特异性的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细管楔压，从而降低心脏的前、后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困难程度和全身症状。注射用重组人脑利钠肽又是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗药，可以拮抗心肌细胞、心纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮。它可以提高肾小球滤过率，增强钠的排泄，减少肾素和醛固酮的分泌，亦抵制后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用。注射用重组人脑利钠肽参与了血压、血容量及水盐平衡的调节，增加血管通透性，降低体循环血管阻力及血浆容量，从而降低了心脏前、后负荷，并增加心输出量。本品没有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧，适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭（按NYHA分级大于Ⅱ级）患者的静脉用药治疗。重症肺心病心力衰竭患者由于慢性缺氧引起代偿性红细胞增多，使血液黏滞度明显增加，是诱发或加重心力衰竭的重要原因之一。低分子量肝素钙可与抗凝血酶Ⅲ结合，导致抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Ⅹa的抑制作用，具有明显的抗Ⅹa因子活性，产生较强抗凝效果。药效学研究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，有助于解除和减轻冠状动脉管腔阻塞，改善心肌缺血状况，并能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第Ⅳ因子中和，而且还具有在体内不易消除，作用时间长，很少影响血小板功能，不减少其数目，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，灭活血小板表面凝血因子Ⅹa的作用较强，几乎不与血管内皮细胞结合等特点。在发挥抗栓作用时，对凝血和纤溶系统影响小。产生抗栓作用时，出血的可能性较小。在常规基础治疗上，加用注射用重组人脑利钠肽联合低分子量肝素钙为治疗重症肺心病心力衰竭启迪了新的思路，值得临床推广应用。

参考文献(https://www.daowen.com)

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