处方三　利伐沙班联合低分子量肝素钙

【联用处方】 低分子量肝素钙规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次。利伐沙班规格：10mg、20mg、15mg。利伐沙班10mg，每日1次，可与食物同服，也可以单独服用；或利伐沙班15mg或20mg，每日1次，应与食物同服。

【临床观察】 作者从2015年开始采用低分子量肝素钙联合利伐沙班治疗急性肺栓塞（APE），至2018年12月治疗14例患者。全部患者均给予绝对卧床、抗感染、吸氧、镇痛等常规综合基础治疗，治疗组7例APE患者在常规基础治疗上加用低分子量肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次。同时给予利伐沙班口服10mg，每日1次。7日后停止皮下注射低分子量肝素钙，维持服用利伐沙班，持续3~5个月。对照组7例APE患者给予低分子肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次。2日后给予华法林片每次2.5mg，每日1次。根据国际标准化比值（INR）对华法林剂量进行调整，7日后停止皮下注射低分子量肝素钙，维持服用华法林，持续3~5个月。

【按 语】 APE的治疗是为了抢救患者生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、镇痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗，应是现代治疗原则。溶栓治疗适用于高危及少数中高危抗凝治疗病情恶化的患者。需要严格掌握适应证，以期减少或避免溶栓带来的显著出血风险。抗凝是临床治疗APE的重要方法，近年新型抗凝药物利伐沙班的应用受到关注。在常规综合基础治疗上加用低分子量肝素钙联合利伐沙班治疗APE可显著改善患者的临床症状，有利于改善患者的动脉血气分析指标水平，促进患者早日康复，临床疗效显著、确切。不良反应较小，安全性较高，是一种安全高效的治疗方法。为进一步观察和研究该方案治疗APE的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗APE是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗APE提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年相关利伐沙班联合低分子量肝素钙治疗APE的文献进行检索。对符合质量标准的3篇文献，共观察治疗APE 234例患者（治疗组117例和对照组117例）的RCT采用meta分析。结论：利伐沙班联合低分子量肝素钙治疗APE是安全、高效、合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为：采用低分子量肝素钙联合利伐沙班治疗APE临床疗效显著，可有效缩短症状消失时间，可有效改善患者肺功能和凝血功能，减轻炎性反应，不良反应较小，安全性较高。利伐沙班是一种新型高选择性，直接抑制因子Ⅹa的口服抗凝药物。通过抑制因子Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶（活化因子Ⅱ），也并未证明其对于血小板有影响。其用药剂量固定，无须根据患者的肾功能状态、体质量调整剂量，治疗窗较宽，可从内源性和外源性抑制凝血因子Ⅹa，生物利用度高，且能减少出血风险等不良反应。在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。低分子量肝素钙可与抗凝血酶Ⅲ结合，导致抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Ⅹa的抑制作用，产生较强抗凝效果。药效学研究表明，可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第Ⅳ因子中和，而且还具有在体内不易消除，作用时间长，很少影响血小板功能，不减少其数目，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，灭活血小板表面凝血因子Ⅹa的作用较强，几乎不与血管内皮细胞结合等特点。在发挥抗栓作用时，对凝血和纤溶系统影响小。产生抗栓作用时，出血的可能性较小。采用利伐沙班联合低分子量肝素钙为治疗APE启迪了新的思路，值得临床推广应用。(https://www.daowen.com)

参考文献

[1]田争艳，宋良，张艳艳，等.低分子肝素联合利伐沙班治疗急性肺动脉栓塞临床研究[J].中国药业，2015，24（23）：17-19.

[2]张敏霞.低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年急性肺栓塞的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2018（2）：114-118.

[3]唐开维，莫桂清，潘禹辰.低分子肝素联合利伐沙班治疗急性肺栓塞的临床疗效[J].临床合理用药杂志，2018（15）：55-56.