处方五 阿替普酶联合低分子量肝素钙
【联用处方】 低分子量肝素钙规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次。阿替普酶规格：注射剂（粉），20mg，50mg。将本品50mg溶于灭菌注射用水中，使溶液浓度为1mg/ml，给予静脉注射；将本品100mg溶于0.9%氯化钠注射液500ml中，在180min按以下方式滴完：即前2min先静脉注入10mg，以后60min内静脉滴入50mg，最后剩余时间内滴完所余40mg。
【临床观察】 作者从2011年开始在常规治疗基础上加用阿替普酶联合低分子量肝素钙治疗急性心肌梗死（AMI），至2018年12月共观察治疗17例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（镇静、吸氧、心电监护、抗凝、舌下含化硝酸甘油，血管紧张素转换酶抑制药、美托洛尔及对症治疗）。治疗组9例患者在此基础上给予阿替普酶100mg溶于0.9%氯化钠注射液500ml中，在180min按以下方式滴完，即前2min先注入10mg，以后60min内滴入50mg，最后剩余时间内滴完所余40mg。溶栓12h后采用低分子量肝素钙5000U，每日2次，连续7日。对照组8例患者给予低分子量肝素钙治疗，剂量及方法同治疗组，连续7日。
【按 语】 阿替普酶联合低分子量肝素钙抢救急性心肌梗死能显著提高心肌梗死患者的血管再通率，挽救濒死心肌延缓心肌重塑，显著提高存活患者生活质量，明显缩短住院时间，减少不良事件的发生，并发症少，药物安全性较高。为进一步研究该方案AMI的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗急性心肌梗死是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗AMI提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近几年相关阿替普酶联合低分子量肝素钙治疗AMI的文献进行检索，最终共纳入符合质量标准有佐证价值的10篇文献，共观察治疗953例患者（治疗组480例和对照组473例）的RCT采用meta分析。结论：阿替普酶联合低分子量肝素钙治疗AMI为合理联合用药方案。
【药理探析】 近年许多学者认为，阿替普酶联合低分子量肝素钙治疗AMI的临床效果显著，能显著提高AMI患者的血管再通率，挽救濒死心肌，延缓心肌重塑，显著提高存活患者生活质量，明显缩短住院时间，降低患者不良反应发生率和临床死亡率。不良事件的发生率低，该方法安全、有效，值得临床推广应用。AMI溶栓和支架植入术称为血管再通治疗，是急性心肌梗死最为重要的治疗措施。在我国现状之下，如有条件对急性心肌梗死患者应提倡实施经皮冠状动脉介入治疗；如无条件或失去介入机会，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型急性心肌梗死患者应进行溶栓治疗。但溶栓治疗易引起脑出血等致命性并发症，如何安全、有效治疗急性心肌梗死成为医学界面临的难题。阿替普酶是一种血栓溶解药，是纤溶酶原激活药，在血栓中与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白分解为降解产物，尤其特异性地使血栓内的纤溶酶原转变成纤溶酶，从而发挥溶解血栓的作用。并通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶，这一作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强。由于本品具有促进体内纤维蛋白溶解系统活性的作用，但与链激酶和尿激酶不同，更由于本药选择性地激活纤溶酶原，对循环中纤溶酶原作用很弱，因而不产生应用尿激酶、链激酶时常见的出血并发症。本品还可减少血小板的聚集和促血小板解聚，抑制血栓的形成。临床多用于治疗各种新鲜形成的血栓。对于急性心肌梗死，静脉使用本药可使阻塞的冠状动脉再通，主要适用于急性心肌梗死、急性大面积肺栓塞及急性缺血性脑卒中发生后静脉溶栓。目前认为，溶栓的疗效均需后继的肝素抗凝加以维持。低分子肝素钙具有抗Ⅹa活性，药效学研究表明可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，有助于解除和减轻冠状动脉管腔阻塞，改善心肌缺血状况，而且还具有在体内不易消除，作用时间长，但很少影响血小板功能，不减少其数目，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，几乎不与血管内皮细胞结合等特点。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。应用阿替普酶联合低分子肝素钙，为治疗AMI启迪了新的思路，值得推广应用。
参考文献(https://www.daowen.com)
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