处方六　胺碘酮联合利多卡因

【联用处方】 胺碘酮规格：每片0.1g，0.2g。一般先给负荷量，每次0.2g，每日3次；服用1周后改为每次0.2g，每天2日；再服1周，以后改为维持量0.2g，每日1次；根据疗效，3~6个月后可逐渐改为每周服药5~6次或隔日1次，每次0.2g；对严重的致命性心律失常负荷量可增加至每日0.8g，体重大者可酌情加大剂量；胺碘酮注射液规格：0.15g/3ml。静脉滴注：负荷量：5mg/kg加入5%葡萄糖注射液50~100ml，2h内滴入；维持量：每日10~15mg/kg，或以每分钟5~15μg/kg维持；静脉注射：用于电除颤无效的心室颤动或无脉性室性心动过速，每次5mg/kg，>3min缓慢静脉注射（最大量<300mg）。利多卡因静脉注射，按1mg/kg（一般用50~100mg）作为首次负荷量，静脉注射2~3min，必要时每5分钟后再重复注射1~2次，一小时内最大量不超过300mg；用负荷量后可继续以1~4mg/min速度静脉滴注维持；一般以5%葡萄糖注射液配成1~4mg/ml药液滴注或用输液泵给药；在用负荷量后可继续以1~4mg/min速度静脉滴注维持；或以0.015~0.03mg/（kg·min）静脉滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以0.5~1.0mg/min静脉滴注；即可用该品0.1%溶液静脉滴注，<100mg/h。

【临床观察】 作者从2012年开始在常规治疗基础上加用胺碘酮联合利多卡因治疗急性心肌梗死（AMI）并室性心律失常，至2018年12月共观察治疗71例患者。全部患者均按个体化给予常规综合基础疾病治疗（心电的监护、吸氧、抗凝、使用硝酸酯类、β受体阻滞药、ACEI类和他汀类、紧急电转复或者电除颤治疗以尽快恢复心律）。治疗组36例患者给予利多卡因，按体重1mg/kg（一般用50~100mg）作为首次负荷量静脉注射2~3min，必要时每5分钟后再重复注射1~2次，一小时内最大量不超过300mg；用负荷量后可继续以1~4mg/min速度静脉滴注维持；一般以5%葡萄糖注射液配成1~4mg/ml药液滴注或用输液泵给药，在用负荷量后可继续以1~4mg/min速度静脉滴注维持，或以每分钟0.015~0.03mg/kg体重速度静脉滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5~1mg静脉滴注。同时给予胺碘酮常规性治疗，首先静脉滴注胺碘酮150mg，加入5%葡萄糖注射液100ml，2h内滴入，随后静脉滴注5~15μg/（kg·min），维持24h。24小时后，常规口服胺碘酮维持治疗，开始0.2g，每日3次，服药1周后减至0.2g，每日2次，再服药1周，然后0.2g，每日1次，长期维持，总观察疗程为6周。对照组35例患者仅给予胺碘酮治疗，剂量、方法及疗程同治疗组。

【按 语】 在常规综合基础疾病治疗上，给予胺碘酮联合利多卡因治疗AMI合并室性心律失常疗效确切，可有效缓解患者症状，明显优于仅给胺碘酮患者。在AMI急性期并发室性心律失常常选用利多卡因可快速转复心律失常；不良反应发生率较低，药物应用安全性较高。为进一步观察和研究采用该方案治疗AMI合并室性心律失常疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗AMI合并室性心律失常是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗AMI合并室性心律失常提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近几年相关胺碘酮联合利多卡因治疗AMI合并室性心律失常的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的6篇文献，共选观察治疗650例患者（治疗组325例和对照组325例）的RCT采用meta分析。结论：胺碘酮联合利多卡因治疗AMI合并室性心律失常是合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为：胺碘酮联合利多卡因治疗急性心肌梗死（AMI）合并室性心律失常，效果明显，可有效缓解患者症状，明显优于仅给予胺碘酮患者。并认为在AMI急性期并发室性心律失常常选用利多卡因可快速转复心律失常，且不良反应较少；而对于AMI后频发的室性心律失常选用胺碘酮可能更好，二药联用能增加有效率，减少病死率，具有临床推广应用价值。心律失常是AMI常见的并发症，常发生在临床症状恶化的早期。有75%~95%的心肌梗死患者可出现室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动等室性心律失常，房室传导阻滞，特别是心肌梗死后的3日内。早期心室颤动可能主要由于浦肯野纤维与心肌交界处折返激动所致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低血镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血等。AMI患者常常会伴随发生恶性心律失常（室性心动过速、心室颤动），而进一步导致患者心肌梗死范围扩大及冠状动脉灌注下降，严重威胁患者生命，甚至猝死，需要立即给予患者有效药物治疗。目前临床上主要用利多卡因治疗AMI室性心律失常。利多卡因作为膜稳定剂类药物可阻断钾离子外流，降低心肌的自律性，并促使患者心室传导减慢，可消除患者折返激动，可选择性作用于缺血心肌组织发挥抗室性心律失常作用，是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性期前收缩，室性心动过速及心室颤动的首选药。但该药作用时间短、并发症发生率高，不能有效降低患者病死率。胺碘酮主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，延长心脏纤维动作电位Ⅲ相时程以减少钾内流，降低窦房结自律性，减慢窦房、房内和结区传导（心律快时表现更明显），不改变室内传导，有利于消除折返激动。对静息膜电位及动作电位高度无影响，可促使AMI后室性心律失常患者心室肌纤维及心房肌纤维有效延长，可扩张冠状动脉及增加血流量，可有效减少患者心肌耗氧量并阻滞心脏折返激动，可促使患者外周动脉扩张并减少患者外周动脉阻力，可均匀患者心肌复极过程并减少尖端扭转室性心动过速发生率，可缩小缺血与非缺血心肌动作电位差，并有助于抑制心律失常且不会对心率变异性产生影响。而且胺碘酮对活动及休息室时的心室率有着较好的控制，是维持窦性心律的主要药物。在常规治疗基础上给予胺碘酮联合利多卡因为治疗AMI合并室性心律失常启迪了新的思路，有推广应用价值。

参考文献(https://www.daowen.com)

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