处方七 低分子量肝素钙联合多巴酚丁胺和酚妥拉明
【联用处方】 低分子量肝素钙规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次；多巴酚丁胺注射液规格：每支2ml/20mg（按多巴酚丁胺计）。将盐酸多巴酚丁胺注射液250mg加入5%葡萄糖注射液250~500ml中静脉滴注，2.5~10μg/（kg·min）。在15μg/（kg·min）以下的剂量时，心率和外周血管阻力基本无变化；偶用>15μg/（kg·min），但需注意过大剂量仍然有可能加速心率并产生心律失常；酚妥拉明注射液规格：10mg。静脉滴注，0.17~0.4mg/min。对严重肺水肿者可每次0.5~1mg静脉注射，在严密监测血流动力学改变下，每10~15min重复1次直至症状改善后改为0.5~1mg/min持续静脉滴注，每日总量不超过2mg/kg。
【临床观察】 作者从2008年就开始观察采用酚妥拉明、多巴酚丁胺和低分子量肝素钙联合应用，治疗肺心病心力衰竭，至2018年12月观察治疗146例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（吸氧、止咳平喘、祛痰、呼吸兴奋药、降肺动脉压、强心利尿药、血管扩张药、抗感染及纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡）。治疗组73例患者采用5%葡萄糖注射液250ml，酚妥拉明10mg，多巴酚丁胺20mg，静脉滴注，每分钟15~20滴，每日1次；低分子肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次。治疗7日为1个疗程。对照组73例患者给予常规综合基础治疗。
【按 语】 对于肺心病心力衰竭患者，在常规综合基础治疗上加用酚妥拉明、多巴酚丁胺和低分子量肝素钙联合治疗肺心病心力衰竭，三种药物相互协调，既增加疗效又能相互减少不良反应，是一种安全、高效的治疗方法。为进一步观察和研究该方案治疗肺心病并发心力衰竭的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗肺心病并发心力衰竭是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗肺心病合并心力衰竭提供相关循证依据，我们通过对近年相关低分子量肝素钙联合多巴酚丁胺和酚妥拉明治疗肺心病并发心力衰竭的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的3篇文献，共观察治疗294例患者（治疗组155例和对照组139例）的RCT采用meta分析。结论：酚妥拉明、多巴酚丁胺和低分子量肝素钙联合治疗肺心病并发心力衰竭是安全、高效、合理联合用药方案。
【药理探析】 近年许多学者认为：酚妥拉明、多巴酚丁胺和低分子量肝素钙联合应用治疗慢性肺心病心力衰竭，疗效显著，三药具有协同增效作用，可降低肺动脉高压，改善动脉血气分析，能更好地改善肺心病心力衰竭患者的病情，显著改善血流动力学和心功能，显著提高疗效，且临床不良反应轻微，患者耐受性好，值得临床推广应用。酚妥拉明是竞争性、非选择性α1和α2受体阻滞药。通过阻断胞突接合后血管中α1和α2受体，而引起血管扩张和血压降低，尤以小动脉为主，静脉次之，结果使体循环和肺循环阻力下降，使肺动脉压和外周血管阻力降低。盐酸多巴酚丁胺为多巴胺同系药物，为一选择性心脏β1受体兴奋药，其正性肌力作用比多巴胺强，对β2受体和α受体兴奋性较弱。治疗量能增加心肌收缩力，增加心排血量，很少增加心肌耗氧量，可降低外周血管阻力，能降低心室充盈压，促进房室结传导。肺心病患者由于慢性缺氧引起代偿性红细胞增多，使血液黏滞度明显增加，是诱发或加重心力衰竭的重要原因之一。低分子量肝素钙可与抗凝血酶Ⅲ结合，导致抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Ⅹa的抑制作用，具有明显的抗Ⅹa因子活性，产生较强抗凝效果。药效学研究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，有助于解除和减轻冠状动脉管腔阻塞，改善心肌缺血状况，并能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第Ⅳ因子中和，而且还具有在体内不易消除，作用时间长，很少影响血小板功能，不减少其数目，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，灭活血小板表面凝血因子Ⅹa的作用较强，几乎不与血管内皮细胞结合等特点。在发挥抗栓作用时，对凝血和纤溶系统影响小。产生抗栓作用时，出血的可能性较小。在常规综合治疗基础上加用酚妥拉明、多巴酚丁胺和低分子量肝素钙联合为治疗肺心病心力衰竭启迪了新的思路，值得临床推广应用。
参考文献(https://www.daowen.com)
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