处方一　阿替普酶联合低分子量肝素钙

【联用处方】 低分子量肝素钙（Calcium Injection）规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次；注射用阿替普酶（AtropaseforInjection）规格：注射剂：每支20mg；50mg。静脉注射：将本品50mg溶于灭菌注射用水中，使浓度1mg/1ml。静脉滴注：将本品100mg溶于0.9%氯化钠注射液500ml中，在3小时内按以下方式静脉滴注完，即前2分钟先注入10mg以后60分钟内静脉滴注50mg，最后剩余时间内静脉滴注完所余40mg。

【临床观察】 作者从2013年开始观察用阿替普酶联合低分子量肝素钙治疗急性肺血栓栓塞症（APTE），至2018年12月共观察治疗22例患者。所有患者均予以卧床休息及吸氧等常规综合基础治疗。治疗组12例患者采用阿替普 酶成人总量为100mg加入500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液持续3h内按以下方式静脉滴注完（即开始1~2min可先静脉注射6~10mg，以后60分钟内静脉滴注50mg，第2和第3小时再分别静脉滴注20mg）。本品在使用前应先用附带的稀释剂临时配制，浓度为1mg/ml。也可用等量的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液进一步稀释成0.5mg/ml溶液。体重在65kg以下的患者，应调整剂量，总量为1.25mg/kg，按上述方法在3h内滴完。再给予低分子肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次。治疗7日为1个疗程（用阿替普酶治疗的患者早期使用肝素并不能使梗死的血管通畅，因此肝素的使用应推迟到本品治疗后90~120min）；对照组10例患者给予注射用尿激酶治疗，剂量为150万U加入0.9%氯化钠100ml中，30min内静脉滴注。溶栓后12h，给予低分子量肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次，持续7日为1个疗程。

【按 语】 在常规综合基础治疗上再采用低分子量肝素钙联合阿替普酶治疗APTE疗效叠加，并发症少，具有非常显著的治疗效果，并能迅速缓解临床症状，改善右心功能效果尤为显著，不良反应也比较少，是一种安全高效的治疗方法。为进一步观察和研究该方案治疗APTE的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗APTE是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗APTE提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年相关阿替普酶联合低分子量肝素钙治疗APTE的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的8篇文献，共观察治疗528例患者（治疗组283例和对照组245例）的RCT采用meta分析。结论：阿替普酶联合低分子量肝素钙治疗APTE是安全、高效、合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为：低分子肝素联合阿替普酶治疗APTE患者，临床疗效显著，有利于改善患者的动脉血气分析指标水平，可有效改善患者的肺氧合功能，尤其对老年急性次大面积肺栓塞，能迅速缓解临床症状，改善右心功能效果尤为显著，且能促进患者早日康复，并发症少，是一种安全有效的方法，具有推广应用价值。阿替普酶是一种血栓溶解药，是一种主要有血管内皮细胞产生的丝氨酸，可选性地与纤维蛋白结合，在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶而起到溶解血栓的溶栓药，其全身溶栓作用不明显，溶栓作用局限于血栓形成部位，特异性更强。血栓栓子溶解后，阻塞的肺动脉形成再灌注，肺循环压力迅速下降，右心负荷减低，使扩大的右心功能得以恢复，患者血流动力学趋向稳定。再由于本药选择性地激活纤溶酶原，能特异性地使血栓内的纤溶酶原转变成纤溶酶，从而发挥溶解血栓的作用。因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。临床多用于治疗各种新鲜形成的血栓。主要用于治疗急性心肌梗死和肺栓塞。抗凝治疗可抑制血栓进一步形成，防止再次发生栓塞。目前认为溶栓的疗效均需后续的肝素抗凝加以维持。低分子量肝素钙可与抗凝血酶Ⅲ结合，导致抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Ⅹa的抑制作用，具有明显的抗Ⅹa因子活性，产生较强抗凝效果。药效学研究表明，可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第Ⅳ因子中和，而且还具有在体内不易消除，作用时间长，很少影响血小板功能，不减少其数目，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，灭活血小板表面凝血因子Ⅹa的作用较强，几乎不与血管内皮细胞结合等特点。在发挥抗栓作用时，对凝血和纤溶系统影响小。产生抗栓作用时，出血的可能性较小。采用低分子量肝素钙联合阿替普酶为治疗APTE启迪了新的思路，值得临床进一步研究推广。

参考文献(https://www.daowen.com)

[1]王超，谢娟.阿替普酶联合低分子肝素治疗急性肺血栓栓塞症的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2017（22）：28-30.

[2]叶自力.阿替普酶联合低分子肝素钠溶栓治疗老年急性次大面积肺栓塞的疗效[J].现代诊断与治疗，2017（06）：140-142.

[3]李杰华，金红，杨海侠.阿替普酶与尿激酶分别联合依诺肝素钠治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床观察[J].中国药房，2016，27（20）：2830-2833.

[4]焦雪.阿替普酶联合低分子肝素钠溶栓治疗老年急性次大面积肺栓塞的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（13）：3062-3063.