处方五　硝酸甘油联合多巴胺

【联用处方】 硝酸甘油注射液规格：每支5mg。硝酸甘油注射液10mg，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。根据血压，可每5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效，可以10μg/min递增，以后可20μg/min。一旦有效则剂量减少和延长给药间期。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。多巴胺注射液规格：20mg。成人常用量静脉注射，开始时按1~5μg/（kg·min），10分钟内以1~4μg/（kg·min）速度递增，以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭，静脉滴注开始时，0.5~2μg/（kg·min）逐渐递增。多数患者按1~3μg/（kg·min）分给予即可生效。如危重病例，先按5μg/（kg·min）滴注，然后以5~10μg/（kg·min）分递增至20~50μg/（kg·min），以达到满意效应。最大剂量不超过每分钟500μg。

【临床观察】 作者从2004年开始观察，采用多巴胺联合硝酸甘油治疗肺源性心脏病合并难治性心力衰竭，至2018年12月共观察治疗226例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（吸氧、止咳平喘、祛痰、呼吸兴奋药、降肺动脉压、强心利尿药、血管扩张药、抗感染及纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡）。治疗组114例患者给予硝酸甘油10mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉滴注，同时加用多巴胺20mg溶解于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，3日为1个疗程。对照组112例患者给予常规综合基础治疗。

【按 语】 在常规综合基础治疗上，采用硝酸甘油与多巴胺治疗肺源性心脏病合并难治性心力衰竭，既可以加强心肌收缩力，增加心输出量，又能减轻心脏前、后负荷，还可以增加肾血流量，改善肾缺血，对改善心力衰竭起到良好作用，疗效叠加又能相互减少不良反应，具有非常显著的治疗效果，是一种安全高效的治疗方法。为进一步观察和研究该方案治疗肺心病心力衰竭的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗肺心病心力衰竭是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗肺心病心力衰竭提供相关循证依据，我们再通过对近年相关硝酸甘油联合多巴胺治疗肺心病心力衰竭的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的9篇文献，共观察治疗805例患者（治疗组406例和对照组399例）的RCT采用meta分析。结论：硝酸甘油联合多巴胺治疗肺心病心力衰竭是安全、高效、合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为，呼吸道感染是诱发肺心病心力衰竭的最常见原因，血流动力学异常是肺心病合并难治性心力衰竭的重要因素。采用硝酸甘油联合多巴胺治疗肺心病难治性心力衰竭疗效显著，可明显降低肺动脉血管阻力，显著改善患者的心功能和呼吸功能，可明显改善患者临床症状，同时不会增加不良反应发生概率，是一种安全有效的治疗方法，值得临床重视。硝酸甘油释放一氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。对外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。并使增高的中心静脉压与肺毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管阻力降低。多巴胺为多巴胺受体激动药，在体内为合成去甲肾上腺素及肾上腺素的前体物，存在于外周交感神经、神经节和中枢神经系统，为中枢神经递质之一，但因不易透过血-脑屏障，主要表现为外周作用。具有兴奋肾上腺素α、β受体的作用，但对β2受体作用较弱；同时也作用于肾和肠系膜血管、冠状动脉的多巴胺受体，为较理想的抗休克药物，其末梢作用较复杂。小剂量静脉滴注[1~5μg/（kg·min）或200μg/min]时，主要兴奋多巴胺受体，使肾血管舒张，肾血流量、肾小球滤过率增加，肾功能改善，尿量及钠排泄量增加，减轻水肿及心脏前负荷，使肾功能得以改善；且能改善肝的血流灌注，纠正肝的缺血、缺氧，改善肝瘀血，使肝体积缩小。中等剂量静脉滴注[5~20μg/（kg·min）或0.3~1mg/min]时，可兴奋肾上腺素α、β受体及多巴胺受体，使心脏兴奋，心肌收缩力与心排血量增加，皮肤、黏膜血管收缩，而肾和肠系膜血管、冠状动脉扩张，血流量增加，但心率和血压变化不明显。大剂量（1.5~3μg/min）时兴奋α受体而致血管收缩、血压升高，其增高动脉压的作用优于异丙肾上腺上，增加心排血量方面优于去甲肾上腺素，增加尿量方面则优于异丙肾上腺素及去甲肾上腺素。在常规综合基础治疗上加用多巴胺联合硝酸甘油为治疗该病，启迪了新的思路，值得临床进一步研究推广。(https://www.daowen.com)

参考文献

[1]杨继崇.硝酸甘油联合多巴胺治疗肺源性心脏病合并冠心病心力衰竭的临床效果观察[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2016（62）：110.

[2]焦南银.试论硝酸甘油与小剂量多巴胺用于肺心病顽固性心力衰竭患者治疗中的临床效果观察[J].中国农村卫生，2016（6）：27.

[3]薛翔.硝酸甘油联合小剂量多巴胺治疗肺心病顽固性心力衰竭患者的临床效果分析[J].河南医学研究，2017（6）：1084-1085.