处方六　酚妥拉明联合多巴胺与低分子量肝素钙

【联用处方】 多巴胺注射液规格：每支20mg。将多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液200~300ml中静脉滴注，开始时，按0.5~2μg/（kg·min）逐渐递增。多数患者按1~3μg/（kg·min）给予即可生效。但最大剂量不超过500μg/min。低分子量肝素钙规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次。妥拉明注射规格：每支10mg。加入10%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注，以0.3mg/min的剂量静脉滴注，对严重肺水肿者可每次0.5~1mg静脉注射，在严密监测血流动力学改变下，每10~15分钟可重复1次，直至症状改善后改为每分钟0.5~1mg持续静脉滴注。

【临床观察】 作者从1990年就开始在常规抗感染治疗、氧疗、纠正酸碱平衡和电解质平衡等基础上加用酚妥拉明与多巴胺联合低分子肝素钙治疗肺心病并心力衰竭，至2018年12月治疗360例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（氧疗，抗感染，改善通气功能、化痰利尿、止咳平喘、洋地黄及扩血管药物）。治疗组180例患者采用低分子量肝素钙注射液5000U，皮下注射，每日1次；同时给予多巴胺20~40mg加入5%葡萄糖注射液250ml内静脉滴注，每日1次。同时再给予酚妥拉明10~20mg加入10%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注，以0.3mg/min剂量静脉滴注，对严重肺水肿者可每次0.5~1.0mg静脉注射，在严密监测血流动力学改变下，每10~15分钟可重复1次，直至症状改善后改为0.5~1.0mg/min持续静脉滴注，稳定后改为口服血管扩张药。三种药均为7日为1个疗程。对照组180例患者给予常规综合基础治疗。

【按 语】 在常规综合基础治疗上加用酚妥拉明与多巴胺联合低分子肝素钙治疗肺心病并心力衰竭，能显著改善患者血流动力学，能快速降低心脏前后负荷，增加心输出量，改善心功能。尤其对重症肺心病并心力衰竭疗效好，患者临床症状和体征、动脉血气分析、血液流变学指标均显著改善，而且未发生明显不良反应。为进一步观察和研究该方案治疗肺心病并心力衰竭的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗肺心病并心力衰竭是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗肺心病并心力衰竭提供相关循证依据或佐证，我们通过对近年相关酚妥拉明与多巴胺联合低分子肝素钙治疗肺心病并心力衰竭的文献进行检索。最终共纳入符合质量标准有佐证价值的2篇文献，共计观察218例患者（治疗组109例，对照组109例）的RCT采用meta分析。结论：酚妥拉明与多巴胺联合低分子肝素钙治疗肺心病并心力衰竭为合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为，采用低分子量肝素钙联合多巴胺和酚妥拉明治疗肺心病并发心力衰竭，疗效显著，能显著改善患者血流动力学和心肺功能。尤其对重症肺源性心脏病并顽固性心力衰竭疗效好，值得临床推广应用。肺心病患者在出现心力衰竭后，由于支气管炎症频繁发作、心脏负荷及心肌缺氧加重、电解质紊乱及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活动增强，进而出现严重的缺氧、二氧化碳潴留及肺细胞动脉痉挛而引起肺动脉高压、心力衰竭等症状的发生，并且治疗是临床上较棘手的问题。肺心病患者，其缺氧的心肌对洋地黄敏感性增加，易引起中毒而制约其临床应用，加用中、小剂量的多巴胺，作用于β受体而发挥正性肌力及扩张支气管平滑肌的作用，同时通过多巴胺受体扩张肾动脉、增加肾血流量而具有减轻心脏前负荷作用。酚妥拉明是竞争性、非选择性α1和α2受体阻滞药，作用持续时间较短。通过阻断胞突接合后血管中α1和α2受体，因而引起血管扩张和血压降低，以小动脉为主，静脉次之，结果使体循环和肺循环阻力下降，动脉压降低；酚妥拉明与多巴胺合用，具有扩张肺动脉、支气管平滑肌、降低心脏前、后负荷的作用，疗效高，不良反应少，尤其适合肺心病心力衰竭。肺心病急性发作期易引起血黏度升高、代偿性红细胞及肺动脉压多加重肺心病病情或诱发心力衰竭。低分子量肝素钙可与抗凝血酶Ⅲ结合，导致抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Ⅹa的抑制作用，产生较强抗凝效果。药效学研究表明，其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和，而且还具有在体内不易消除，作用时间长，很少影响血小板功能，不减少其数目，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，灭活血小板表面凝血因子Ⅹa的作用较强，几乎不与血管内皮细胞结合等特点。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。在常规综合基础治疗上加用酚妥拉明、多巴酚丁胺和低分子量肝素钙治疗肺心病心力衰竭，能显著改善血流动力学和心功能，显著提高疗效，为治疗启迪了新的思路，值得临床推广应用。(https://www.daowen.com)

参考文献

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[2]关小权.酚妥拉明、多巴酚丁胺联合低分子肝素钙治疗肺源性心脏病心力衰竭45例临床观察[J].吉林医学，2012，33（24）：5243-5244.

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