处方五　低分子量肝素钙联合降纤酶

【联用处方】 降纤酶注射液规格：每支5U。将降纤酶注射液10U加入0.9%氯化钠注射液100~250ml中静脉滴注1h以上，每日1次，连用3~4日。非急性发作期：首次10U，维持量5~10U，每日或隔日1次，2周为1个疗程。低分子量肝素钙规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次。

【临床观察】 作者从2008年开始采用降纤酶联合低分子量肝素钙治疗急性进展性脑梗死，至2018年12月共观察治疗54例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（控制血压、抗血小板、调整血脂、控制血糖、治疗脑水肿、改善脑循环及脑梗死的常规治疗）。治疗组27例患者应用低分子量肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次，连用7日；同时联合应用降纤酶10U，加入0.9%氯化钠注射液100~250ml中，静脉滴注1~2h，每日1次，2周为1个疗程。对照组27例患者给予降纤酶，剂量及用法同治疗组，2周为1个疗程。

【按 语】 在常规综合基础治疗上加用低分子量肝素钙联合降纤酶治疗急性进展性脑梗死，两药在降纤作用上有协同作用，疗效叠加，能有效中止病情进展，在改善神经功能缺损方面具有显著效果，有利于提高患者的生存质量，不良反应小，安全可靠。为进一步观察和研究采用该方案治疗急性进展性脑性梗死的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗急性进展性脑性梗死方案是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗急性进展性脑性梗死提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近几年相关降纤酶联合低分子量肝素钙治疗急性进展性脑性梗死的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的6篇文献，共选观察治疗539例患者（治疗组270例和对照组269例）的RCT采用meta分析。结论：低分子量肝素钙联合降纤酶治疗急性进展性脑梗死是合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为：采用降纤酶联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死，更有效中止病情进展，改善神经功能缺损，提高临床疗效，能显著降低血浆纤维蛋白原（Fib）、红细胞压积，改善神经功能缺损，提高临床疗效，适应早期应用，效果优于单用降纤酶，且安全可靠，不良反应小，值得临床推广应用。急性进展性脑梗死发病后，局限性脑缺血、神经功能缺失症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6h至数天（48~72h内），称为进展性脑梗死。属于难治性脑血管病，致残率和死亡率较高。进展性脑梗死是ACI中常见而严重的临床亚型，约占全部脑梗死的26%~43%。其根本原因是供应脑部的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环供应，使局部脑组织的代谢得不到相应的血供，最终使动脉管腔狭窄。狭窄的血管腔又使血流减速，甚至停滞，进一步加重管腔狭窄，甚至闭塞，最终导致梗死逐渐扩大，使该处脑组织发生缺血坏死。临床表现为神经功能渐进性恶化。进展性ACI实际也已使许多患者失去溶栓及介入和手术时机，此时抗血栓治疗可限制梗死灶向缺血半暗带扩展和维持这个区域血液而减少梗死面积。降纤酶是新型强力单成分溶血栓治疗药，是以蛇毒为原料经纯化精制获得的单成分类凝血酶产品，能直接作用于纤维蛋白原a链使其释放出A肽，这一点与凝血酶相似，但不作用于b链，对凝血因子无作用，不会使纤维蛋白交联成不溶凝块；这种纤维蛋白不稳定，极易被纤溶酶降解从血液循环中清除。纤维蛋白原的降低抑制了红细胞聚集，降低了全血黏稠度，加强血液流动性，并有可能激活纤溶系统而起溶栓作用，由于能使血浆纤维蛋白原和纤维蛋白溶解，故能溶解血栓。此外，还能延长凝血酶原时间，但对其他凝血因子及血小板数量无明显影响。因此，在治疗血管栓塞性疾病，有显著疗效。具有预防血栓形成和溶栓的作用。低分子量肝素钙明显抗因子Ⅹa活性，轻微抗凝活性，促进纤溶作用可促进血管内皮细胞释放纤溶酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，抗栓作用强，增强内皮细胞抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞其他功能。应用低分子量肝素钙联合降纤酶为治疗急性进展性脑性梗死启迪了新的思路，具有一定的临床推广应用价值。

参考文献(https://www.daowen.com)

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