处方一 前列地尔注射液联合吡格列酮
【联用处方】 前列地尔注射液规格：每支5μg，10μg。成人每日1次，前列地尔5~10μg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液10ml内缓慢静脉注射；或直接入小壶缓慢静脉滴注。吡格列酮片规格：15mg，30mg，50mg。口服：单药治疗，初始剂量可为15mg或30mg，每日1次；反应不佳时，可加量直至45mg，每日1次。本品最大推荐量单用不应超过每日45mg，每日1次，联合用药勿超过30mg，每日1次。
【临床观察】 作者从2012年开始采用前列地尔注射液联合吡格列酮治疗DN，至2018年12月共观察治疗36例患者。全部患者均给予糖尿病（DM）基础治疗（糖尿病饮食控制，口服降糖药或注射胰岛素控制血糖）。治疗组18例患者采用吡格列酮。初始剂量为每日15mg，单次或分2次口服，12周后如空腹血糖下降不满意，剂量可加至每日30mg，单次或分2次口服；同时给予前列地尔10μg，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，2周为1个疗程。对照组18例患者单纯采用前列地尔进行治疗，剂量及用法同治疗组，2周为1个疗程。
【按 语】 在常规糖尿病基础治疗上，采用前列地尔注射液联合吡格列酮治疗DN具有良好的临床疗效，明显改善肾功能，尤其对早期DN患者临床疗效更加满意。血尿素氮、血肌酐、血清同型半胱氨酸、尿白蛋白排泄率 （UAER）、β2微球蛋白、血清蛋白水平、高敏C反应蛋白（hsCRP）、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）明显下降。对缓解DN的发生、发展有重要意义，疗程结束后6个月随访亦无明显变化。且具有较好安全性，对缓解DN的发生、发展有重要意义，而且优于单用前列地尔或吡格列酮，值得在临床上进一步推广。为进一步观察和研究该方案治疗DN的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗DN是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗DN提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年相关采用前列地尔注射液联合吡格列酮治疗DN的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的8篇文献，共观察治疗891例患者（治疗组352例和对照组539例）的RCT采用meta分析。结论：采用前列地尔注射液联合吡格列酮治疗DN效果确切，是合理的联合用药方案。
【药理探析】 近年许多学者认为，对早期2型糖尿病肾病患者采用前列地尔联合吡格列酮进行治疗具有良好的临床疗效，可显著减少蛋白尿，改善肾功能，血尿素氮、血肌酐、血清同型半胱氨酸、24h尿蛋白量、β2微球蛋白及尿微量清蛋白水平均显著降低，并有显著减低血糖、HbA1c及C 反应蛋白的作用，对缓解糖尿病肾病的发生、发展有重要意义。而且优于单用前列地尔注射液或吡格列酮，值得在临床上进一步推广。DM患者的血液常呈高凝和高黏状态。前列地尔注射液主要成分为前列腺素E1（PGE1），可抑制血小板凝集，降低血小板的高反应和血栓素A2（TXA2）水平，可抑制血小板活化，促进血栓周围已活化的血小板逆转，改善红细胞的变形能力；PGE1还可刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶性物质（t-PA），具有一定的直接溶栓作用。前列地尔具有广泛的生物活性，能改善血液流变学，能通过增加血管平滑肌的cAMP含量扩张血管，降低血脂和血液黏度，从而改善外周阻力和血流动力学，也可抑制血小板凝聚而降低血小板高反应和血栓A2水平，从而改善红细胞变形能力和改善血液流变学。其通过对肾小球的出球和入球小动脉进行调节而直接作用于发生痉挛的肾小球动脉，提高肾血流量，有效减轻肾血管的阻力和肾小球毛细血管受到的压力，从而使患者的肾血流变得到有效的改善，达到控制尿蛋白的效果。前列地尔还能抑制动脉粥样斑块形成，增加氧分压和改善微循环，减轻糖尿病微血管病变，从而改善缺血部位的供血供氧，而对细胞膜和溶酶体进行有效地降低DN患者的微量白蛋白和总蛋白，从而使患者的肾功能得到有效的改善。吡格列酮是一种噻唑烷二酮类增敏剂，其可以增加内源性胰岛素的敏感性，促进肾小球基底膜中滤过屏障的负电荷上升，降低蛋白滤过，并且对系膜细胞及基质增生进行有效的抑制。吡格列酮通过直接降低胰岛素抵抗和改善β细胞功能达到持久地控制血糖，也可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，并减少肝糖的输出。采用前列地尔联合吡格列酮进行治疗DN具有良好的临床疗效，启迪了新的思路，值得在临床上进一步推广。
参考文献(https://www.daowen.com)
[1]吴家斌，高美珠，魏立新.前列地尔联合吡格列酮治疗早期2型糖尿病肾病的临床疗效观察[J].中国医药指南，2016，14（19）：113-114.
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