处方二　米力农注射液联合低分子量肝素钙

【联用处方】 米力农注射液规格：每支10mg/10ml。成人，每分钟12.5~75μg/kg。一般开始10分钟以50μg/kg，然后以0.375~0.75μg/（kg·min）维持，每日最大剂量不超过1.13mg/kg。口服：每次2.5~7.5mg，每日4次。低分子量肝素钙规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次。

【临床观察】 作者从2012年开始观察采用低分子量肝素钙联合米力农注射液治疗肺心病心力衰竭，至2018年12月共观察治疗26例。全部患者均给予常规综合基础治疗（吸氧、止咳平喘、祛痰、呼吸兴奋药、降肺动脉压、强心利尿药、血管扩张药、抗感染及纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡）。治疗组13例采用低分子量肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次。7日为1个疗程。同时再加用米力农注射液，用适量0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，按负荷量37.5~50μg/kg缓慢静脉注射10min（注射过快，可能出现室性期前收缩），继续以0.375~0.75μg/（kg·min）静脉滴注，此后根据临床效应调整用量。每日最大剂量不超过1.13mg/kg，7日为1个疗程。对照组13例采用常规综合基础治疗。

【按 语】 在常规综合基础治疗上，加用米力农注射液联合低分子量肝素钙治疗肺心病心力衰竭，对肺心病的肺动脉高压及高血黏状态的缓解起到了很好的作用。最大限度保护肺、心功能，提高生活质量，疗效显著，不良反应也比较少，是一种安全高效的治疗方法。为进一步观察和研究该方案治疗肺心病心力衰竭的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗肺心病心力衰竭是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗肺心病心力衰竭提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年关于米力农联合低分子肝素钙治疗肺心病心力衰竭相关文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的4篇文献，共观察治疗348例（治疗组144例和对照组204例）的RCT采用meta分析。结论：米力农联合低分子量肝素钙治疗肺心病心力衰竭是安全、高效、合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为：采用米力农联合低分子量肝素治疗肺心病心力衰竭，不但能有效地降低肺动脉压，而且明显改善血液黏稠度，防止血栓形成。改善血流流变学指标，提高组织摄取和利用氧的能力，改善微循环灌注，提高血氧饱和度，缓解高碳酸血症和改善心肺功能，从而可改善缺氧和二氧化碳潴留。尤其能明显地改善患者症状和体征，而且能中和两药物各自治疗的不良反应。对于改善临床预后，降低病死率具有较好的疗效。较常规治疗效果更好，疗效更确切，值得临床推广应用。肺心病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病，往往可进一步发展为肺心病心力衰竭和呼吸衰竭，是临床常见急危重症之一。近年来，肺心病合并心力衰竭和呼吸衰竭的发病率正逐年递增，已经成为临床较为常见的呼吸系统疾病之一。传统治疗方法以抗生素和静脉注射强心、利尿药物为主。临床上应用洋地黄治疗肺心病心功能不全的患者易出现毒性反应，而应用儿茶酚胺类又易增加心肌氧耗和心率。因此，寻找一种既能降低肺动脉压，同时又能强心而不引起心律失常的药物，对提高肺心病肺动脉高压患者生存率和生活质量具有重要的意义。米力农为非洋地黄类强心药物双吡啶衍生物，属于新一代磷酸二酯酶抑制药，是作用过程完全不同于洋地黄和儿茶酚胺类的抗心力衰竭药物。米力农作为心肌磷酸二酯酶3抑制药，对于血管平滑肌内的心肌磷酸二酯酶3具有高度选择性抑制，从而使细胞内环磷酸腺苷浓度增加。环磷酸腺苷作为第二信使，激活依赖蛋白激酶，对血管平滑肌可以起到直接松弛的作用，并能对平滑肌细胞的增殖起到抑制效果，降低肺循环阻力及体循环的阻力，从而降低心脏的前、后负荷。米力农还能通过扩张肺动脉和扩张体循环血管床，从而降低肺动脉压。米力农既往主要用于对洋地黄、利尿药、血管扩张药物治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急慢性顽固性充血性心力衰竭患者。近年随着对其药理作用、药代动力学及临床应用研究的进展，发现米力农治疗肺心病心力衰竭患者既可发挥正性肌力作用，又可扩张血管、减轻心脏负荷的疗效肯定。肺心病患者多会出现高血黏度状态，当合并心力衰竭及呼吸衰竭时，更会加重这种高血黏度状态，因此治疗该病在常规治疗基础上要着重进行抗凝治疗。低分子量肝素钙具有抗血栓作用强，具有明显的抗Ⅹa因子活性，产生较强抗凝效果，常作为治疗肺心病急性发作期患者高凝状态的首选药物。药效学研究表明，可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，有助于解除和减轻冠状动脉管腔阻塞，改善心肌缺血状况，并能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第Ⅳ因子中和，而且还具有在体内不易消除，作用时间长，很少影响血小板功能，不减少其数目，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，灭活血小板表面凝血因子Ⅹa的作用较强，几乎不与血管内皮细胞结合等特点。在发挥抗栓作用时，对凝血和纤溶系统影响小。产生抗栓作用时，出血的可能性较小。临床应用还发现低分子量肝素钙还具有解除支气管痉挛，疏通微循环，减轻分泌物阻塞的作用。在常规综合基础治疗上加用米力农联合低分子肝素钙为治疗肺心病心力衰竭，启迪了新的思路，有推广应用价值。(https://www.daowen.com)

参考文献

[1]王新，张济平.低分子肝素联合米力农对慢性肺源性心脏病急性加重期患者的疗效分析[J].中国现代医生，2013，51（18）：68-69.

[2]马涵涛.米力农治疗老年慢性肺心病心力衰竭的疗效观察[J].中国新药与临床杂志，2014（7）：538-541.

[3]吕培瑾，侯庆民，杨福堂.米力农联合低分子肝素治疗肺源性心脏病效果观察[J].中国医药，2014，9（9）：1286-1288.