处方六　低分子量肝素钙联合单硝酸异山梨酯

【联用处方】 低分子量肝素钙规格：5000U。每次5000U，皮下注射，每12小时1次；单硝酸异山梨酯注射液。规格：每支20mg。将单硝酸异山梨酯注射液每支20mg加入5%葡萄糖注射液稀释后从1~2mg/h开始静脉滴注，根据患者的反应调整剂量，最大剂量为10mg，用药期间须密切观察患者的心率及血压。由于个体反应不同，需个体化调整剂量。

【临床观察】 作者从2005年开始观察，采用单硝酸异山梨酯注射液联合低分子量肝素钙治疗肺心病合并心力衰竭，至2018年12月共观察治疗124例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（吸氧、止咳平喘、祛痰、呼吸兴奋药、降肺动脉压、强心利尿药、血管扩张药、抗感染及纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡）。治疗组63例患者采用低分子量肝素钙5000U，每日2次，脐周皮下注射，并加用单硝酸异山梨酯20mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50ml内静脉泵注，以3~6ml/h速度通过微泵静脉推注，密切观察，依据血压水平变化情况加以调整速度，每日1次，连用7日为1个疗程。对照组61例患者给予常规综合基础治疗。

【按 语】 在常规综合基础治疗上，低分子量肝素钙联合单硝酸异山梨酯治疗肺心病并心力衰竭，通过阻断缺氧引起的多种病理生理变化，增加氧供量，减轻耗氧量，降低心脏负荷，可有效降低血液黏度，降低肺动脉压，升高PaO2和降低PaCO2，改善肺循环，改善心肺功能，明显改善临床症状及体征，具有良好的疗效和可靠的安全性，是一种安全高效的治疗方法。为进一步观察和研究该方案治疗肺心病并心力衰竭的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗肺心病并心力衰是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗肺心病合并心力衰竭，提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年关于低分子量肝素钙联合单硝酸异山梨酯治疗肺心病并心力衰竭的相关文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的7篇文献，共观察治疗502例患者（治疗组258例和对照组244例）的RCT采用meta分析。结论：低分子量肝素钙联合单硝酸异山梨酯治疗肺心病并心力衰竭是安全、高效、合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为，采用单硝酸异山梨酯与低分子量肝素钙联合治疗肺心病合并心力衰竭，疗效显著，两药联合使用协同效果明显，能明显改善心功能及肺功能，降低血液黏稠度，抑制肺内微血栓形成，改善微循环灌注，缓解肺动脉高压，可阻断低氧所致的生理病理变化，降低心脏负荷，改善临床症状及体征，显著提高临床效果，大大缓解患者痛苦，药物安全、可靠、不良反应小，值得临床推广应用。低分子量肝素钙可与抗凝血酶Ⅲ结合，导致抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Ⅹa的抑制作用，具有明显的抗Ⅹa因子活性，产生较强抗凝效果。药效学研究表明，可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，有助于解除和减轻冠状动脉管腔阻塞，改善心肌缺血状况，并能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第Ⅳ因子中和，而且还具有在体内不易消除，作用时间长，很少影响血小板功能，不减少其数目，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，灭活血小板表面凝血因子Ⅹa的作用较强，几乎不与血管内皮细胞结合等特点。在发挥抗栓作用时，对凝血和纤溶系统影响小。产生抗栓作用时，出血的可能性较小。单硝酸异山梨酯通过松弛血管平滑肌使血管扩张，可扩张外周动脉和静脉。对静脉扩张作用更强，通过扩张静脉使静脉容量增加，使血液潴留在外周血管，减少回心血量，从而降低心室舒张末压力和体积（前负荷）及肺毛细血管楔压。单硝酸异山梨酯还能舒张肺血管、降低肺动脉血压、改善肺通气，同时通过扩张动脉和小动脉降低系统血管阻力（后负荷），心肌做功减少；心脏前、后负荷的降低，从而减少心肌耗氧量。而且，当因动脉硬化部分阻塞冠状动脉时，单硝酸异山梨酯可选择性扩张冠状动脉，以及缓解冠脉痉挛，能促进心肌血流的重新分布，使冠状动脉灌注量增加。在常规综合基础治疗措施上加用单硝酸异山梨酯联合低分子量肝素钙为治疗肺心病合并心力衰竭启迪了新的思路，有推广应用价值。(https://www.daowen.com)

参考文献

[1]刘虹.单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗肺心病右心衰临床观察[J].大家健康（学术版），2013，7（8）：129.

[2]杨静.单硝酸异山梨酯注射液联合低分子肝素钙治疗肺心病合并心力衰竭的疗效分析[J].医学理论与实践，2016，29（13）：1730-1732.