处方五　硝酸甘油联合多巴胺

【联用处方】 多巴胺注射液规格：每支20mg。20mg加入5%葡萄糖注射液200~300ml中静脉滴注，静脉滴注开始时，按0.5~2μg/（kg·min）逐渐递增。多数患者按1~3μg/（kg·min）给予即可生效。但最大剂量不超过500μg/min。硝酸甘油注射液规格：每支5mg。10mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。可每3~5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min，一旦有效则剂量减少和给药间期延长。每日用量20~30mg。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。

【临床观察】 作者从2009年开始采用硝酸甘油联合多巴胺治疗肺心病心力衰竭，至2018年12月治疗100例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（吸氧、抗感染，改善通气功能、化痰利尿、止咳平喘、洋地黄及扩血管药物）。治疗组50例患者采用硝酸甘油6~10mg，多巴胺20~40mg加入5%的葡萄糖注射液250ml内静脉滴注，每日1次，3日为1个疗程。对照组50例患者给予常规综合基础治疗。

【按 语】 在综合治疗基础上，为进一步观察和研究该方案治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗肺心病并心力衰竭提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年相关硝酸甘油联合多巴胺治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭的文献进行检索。最终共纳入符合质量标准有佐证价值的8篇文献，共观察治疗660例患者（治疗组332例，对照组328例）的RCT采用meta分析。结论：硝酸甘油联合多巴胺治疗肺心病心力衰竭为合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为：采用硝酸甘油与多巴胺联合治疗肺心病伴心力衰竭疗效显著，二者可协同使左心功能改善，减轻心脏负荷，心肌耗氧量明显减少，改善心肌供血，心肺功能改善效果良好，从而提高心脏泵血功能，心、脑、胃肠、肾等组织器官供血增加，亦有利于机体恢复。在治疗期间并发症的发生也得到了良好的控制，且无严重不良反应，安全性高，值得临床推广应用。慢性肺源性心脏病（肺心病）是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功能改变的疾病，是临床上较棘手的问题。由于肺心病患者在出现心力衰竭后治疗较为困难，故目前在临床上对肺心病合并心力衰竭患者的治疗引起了高度的重视。多巴胺有兴奋β受体，激活腺苷环化酶使三磷腺苷转化为环磷腺苷，促使钙离子进入细胞内，从而增加心肌收缩力，增加心排出量和降低肺毛细血管楔压，改善心衰患者的血流动力学；硝酸甘油激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油可扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛和顽固性心力衰竭。并对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，使增高的中心静脉压与肺毛细血管楔压、肺血管阻力与体循环血管阻力降低。心脏指数可增加、降低或不变。应用硝酸甘油联合多巴胺治疗肺心病心力衰竭，启迪了新的思路，值得临床推广。(https://www.daowen.com)

参考文献

[1]马凤勤.硝酸甘油与多巴胺治疗慢性肺源性心脏病伴心力衰竭的疗效观察[J].检验医学与临床，2012（22）：2887-2888.

[2]李阳.硝酸甘油联合多巴胺治疗肺源性心脏病合并冠心病心力衰竭的临床疗效[J].临床合理用药杂志，2015（9）：39-40.