处方四　尿激酶联合硝酸甘油

【联用处方】 注射用尿激酶规格：每支1万U，10万U，25万U，注射用尿激酶：50万~150万U溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液50~100ml中静脉滴注，全量于30~60min均匀输入，剂量可依患者体重及体质情况做调整。硝酸甘油注射液规格：每支5mg。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入；可每3~5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min，一旦有效则剂量减少和给药间期延长，每日用量20~30mg。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。

【临床观察】 作者从1992年就开始采用尿激酶联合硝酸甘油治疗急性心肌梗死（AMI），至2018年12月治疗174例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（氧疗、抗凝及对症治疗）。治疗组88例患者采用尿激酶50万~150万U溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液50~100ml中，30min内滴完；或以50万U溶于25%葡萄糖注射液20ml中静脉推注，再以50万U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注溶栓。同时加用硝酸甘油用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5~10μg/min，最好用输液泵恒速输入。对于有高血压或治疗心力衰竭患者，可每3~5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量，连续3日；溶栓12h后采用低分子量肝素钙5000U，每日2次，皮下注射，连续7日。对照组86例患者在常规综合基础治疗上给予低分子量肝素钙，剂量及方法同治疗组，连续7日。

【按 语】 在常规综合基础上加用尿激酶联合硝酸甘油治疗AMI，可以有效提高患者12h内血管再通率，不仅可以明显改善临床症状和体征（尤其对胸痛症状缓解情况突出，窦性心律失常发生概率降低），提高治疗有效率，有效改善患者心功能、提高生活质量，临床效果显著，对保障患者临床疗效及预后质量有重要意义。而且还可减少尿激酶溶栓剂量，从而降低尿激酶溶栓后出血风险，不良反应未见明显增加，安全性良好。为进一步观察和研究该方案治疗AMI的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗AMI是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗AMI提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近几年相关尿激酶联合硝酸甘油治疗AMI的文献进行检索。最终共纳入符合质量标准有佐证价值的3篇文献，共计观察治疗244例患者（治疗组122例和对照组122例）的RCT采用meta分析。结论：尿激酶联合硝酸甘油治疗AMI是合理联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为，对AMI患者在常规尿激酶溶栓的基础上加用硝酸甘油，临床疗效显著，可以有效提高患者12h内血管再通率，可以明显改善临床症状和体征，可有效改善患者心功能、提高治疗有效率，提高生活质量，而且具有并发症发生率低的优势，值得临床推广应用。AMI治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。AMI治疗主要以恢复心肌的血液灌注、缩小心肌缺血范围、避免梗死扩大及保护、维持心脏功能等为治疗原则。目前药物治疗仍是治疗急性心肌梗死的主要治疗手段。AMI的药物治疗包括溶栓治疗、硝酸酯类药物的运用、抗凝及抗血小板治疗等。一般认为，所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，对无禁忌证的患者应给予β阻滞药。对无低血压的患者应给予肾素-血管紧张素转氨酶抑制药（ACEI），对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞药（ARB）。救治AMI患者的关键是能够尽早、持续和充分地打开并疏通梗死的相关血管。而药物溶栓治疗从问世至今，因其静脉用药、快捷、方便且安全性高，有一定的优势。且溶栓疗法不仅能够开通已经闭塞的冠状血管，而且能使AMI患者的病死率明显下降。目前尿激酶静脉溶栓治疗作为AMI最重要的紧急疗法已广泛应用于临床，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12h内的急性ST段抬高型心肌梗死患者常用尿激酶溶栓。但溶栓治疗易引起脑出血等致命性并发症，如何安全、有效治疗AMI成为医学界面临的难题。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。而且能快速、高效地溶解新形成的血栓。尿激酶还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成，对AMI疗效显著。硝酸酯类药物是钙离子拮抗药，可以同时舒张正常供血和缺血区的冠状动脉，阻止冠状动脉痉挛，增加冠状动脉对心肌氧的供应，降低心脏耗氧量，降低心脏前、后负荷。还扩张外周血管，增加心肌缺氧的供血状态，达到缓解心肌缺血的目的。尿激酶联合硝酸甘油不仅溶解新形成的血栓、预防血栓形成，而且可以改善心脏功能，缓解、减少心绞痛的发生，为治疗AMI启迪了新的思路，值得临床普及推广。

参考文献(https://www.daowen.com)

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