处方二　前列地尔联合贝那普利

【联用处方】 前列地尔注射液规格：每支5μg，10μg。成年人每日1次，前列地尔5~10μg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液10ml中缓慢静脉注射；或直接入小壶缓慢静脉滴注。贝那普利片（洛丁新）规格：10mg，5mg。初始剂量为2.5mg，每日1次；可酌情在2~4周后将剂量调整为5mg，每日1次。

【临床观察】 作者从在2011年开始采用前列地尔联合贝那普利治疗糖尿病肾病（DN），至2018年12月共观察治疗33例患者。全部患者均给予糖尿病（DM）基础治疗（糖尿病饮食控制，口服降糖药或注射胰岛素控制血糖）。治疗组17例患者采用贝那普利口服，推荐的初始剂量为2.5mg，每日1次。由于会出现首剂后血压急剧下降的危险，当患者第一次服用本品时需严密监视。只要患者未出现症状性的低血压及其他不可接受的不良反应，可酌情在2~4周将剂量调整为5mg，每日1次。对有些患者若将一天的剂量分为2次服用，反应可能更好。同时给予前列地尔10μg，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，14日为1个疗程。对照组16例患者给予贝那普利口服，剂量及用药方法同治疗组，14日为1个疗程。

【按 语】 在糖尿病基础治疗上，采用前列地尔注射液联合贝那普利治疗DN，具有良好的临床疗效，明显改善肾功能及肾血流相关指标，尤其对早期DN患者临床疗效更加满意。能使早期DN的尿蛋白及白蛋白排泄率明显改善，对缓解DN的发生、发展有重要意义。且具有较好安全性，值得在临床上进一步推广。为进一步观察和研究该方案治疗DN的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗DN是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗DN提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年相关采用前列地尔联合贝那普利治疗DN的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的4篇文献，共观察治疗290例患者（治疗组145例和对照组145例）的RCT采用meta分析。结论：采用前列地尔联合贝那普利治疗DN效果确切，是合理的联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为，前列地尔注射液联合贝那普利治疗糖尿病肾病（DN），治疗效果显著，起效快，能及时有效地减少尿白蛋白，缩短尿白蛋白存在的时间，并且可长期维持疗效，明显改善肾功能及肾血供，尤其对早期DN患者临床疗效更加满意，能起到逆转或延缓早期糖尿病肾病的发生和发展、保护肾的重要作用，对缓解糖尿病肾病的发生、发展有重要意义。而且优于单用前列地尔注射液和贝那普利。DN是DM常见的并发症之一，是1型DM患者的主要死亡原因，在2型DM中其严重性仅次于心、脑血管病。因此，对DN的早期治疗显得尤为重要。DN的病因及发生机制较为复杂，目前尚未完全明确。DM可由不同的途径损害肾，这些损害可以累及肾所有的结构，从肾小球、肾血管直到间质，可以有不同的病理改变和临床意义。一般认为，肾小球血流动力学异常、肾小球系膜细胞增生分泌一些细胞因子、肾小管间质增生及纤维化等因素在发病过程中起到关键作用，其中肾小球血流动力学异常与肾素-血管紧张素系统和血栓素A2和前列环素之间的平衡失调有重要关系。临床蛋白尿对DN患者肾功能极易造成损害，对如何减少蛋白尿生成显得尤为重要。转化酶抑制药（ACEI）可有效阻止肾内血管紧张素Ⅱ的生成，相对明显地扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减低肾小球滤过膜孔径，减少血浆大分子滤去，防止毛细血管基底膜增厚的作用，从而减少尿蛋白的排出。贝那普利是一种前体药，水解后成活性物质贝那普利拉，可抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻止血管紧张素Ⅰ转化成血管紧张素Ⅱ。这样就可以减少由于血管紧张素Ⅱ而引发的一系列症状，即血管收缩和生成醛固酮（后者将导致肾小管对钠和水的重吸收，以及提高心输出血量）。通过抑制激肽酶减少血管扩张物质缓激肽的降解，可以导致肾血流量的增加。其扩张肾小球的出球小动脉减少尿蛋白的排出，进而延缓肾小球硬化；对血压正常的DN患者无影响，还能减少肾毛细血管对蛋白的通透性。前列地尔在DN患者的治疗中可以改善肾小球硬化进程，并能延缓肾小管间质纤维化的进程。临床上通常将前列地尔作为治疗 DN首选药物。近年许多学者认为，应该在临床中大力推广使用。糖尿病患者的血液常呈高凝和高黏状态。前列地尔注射液主要成分为前列腺素E1（PGE1），PGE1可抑制血小板凝集，降低血小板的高反应和血栓素A2（TXA2）水平，可抑制血小板活化，促进血栓周围已活化的血小板逆转，改善红细胞的变形能力；PGE1还可刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶性物质（t-PA），具有一定的直接溶栓作用。前列地尔具有广泛的生物活性，能改善血液流变学，能通过增加血管平滑肌的cAMP含量扩张血管，降低血脂和血液黏度，从而改善外周阻力和血流动力学，也可抑制血小板凝聚而降低血小板高反应和血栓A2水平，从而改善红细胞变形能力和改善血液流变学。其通过对肾小球的出球和入球小动脉进行调节而直接作用于发生痉挛的肾小球动脉，提高肾血流量，有效减轻肾血管的阻力和肾小球毛细血管受到的压力，从而使患者的肾血流变得到有效的改善，达到控制尿蛋白的效果。前列地尔还能抑制动脉粥样斑块形成，增加氧分压和改善微循环，减轻糖尿病微血管病变，从而改善缺血部位的供血供氧；而对细胞膜和溶酶体进行有效地降低DN患者的微量白蛋白和总蛋白，从而使患者的肾功能得到有效的改善。采用前列地尔联合贝那普利为治疗DN启迪了新的思路，值得在临床上进一步推广。(https://www.daowen.com)

参考文献

[1]刘镇，李菁华，董一民.前列地尔联合洛汀新治疗早期糖尿病肾病的效果观察[J].中国当代医药，2014（25）：113-114.

[2]李红玲.前列地尔联合洛汀新治疗糖尿病肾病的疗效观察[J].中外医疗，2015（8）：20-21.

[3]董晶莹.洛汀新和前列地尔二联用药对早期糖尿病肾病治疗效果观察[J].糖尿病新世界，2015（9）：37-38.