处方五　胺碘酮联合艾司洛尔

【联用处方】 胺碘酮规格：每片0.1g，0.2g。一般先给负荷量，每次0.2g，每日3次；服用1周后改为每次0.2g，每日2次；再服1周，以后改为维持量0.2g，每日1次；根据疗效，3~6个月后可逐渐改为每周服药5~6次或隔日1次，每次0.2g；对严重的致命性心律失常负荷量可增加至每日0.8g，体重大者可酌情加大剂量。胺碘酮注射液规格：0.15g/3ml。静脉滴注：负荷量：5mg/kg加入5%葡萄糖注射液50~100ml，2h内滴入；维持量：每日10~15mg/kg，或以5~15μg/（kg·min）维持；静脉注射：用于电除颤无效的心室颤动或无脉性室性心动过速，每次5mg/kg，>3min缓慢静脉注射（最大量<300mg）。艾司洛尔注射液规格：成人先静脉注射负荷量0.5mg/kg，3~5min静脉推注完毕；随后静脉点滴维持量：开始自0.05mg/（kg·min），4min后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/（kg·min）的幅度递增；维持量最大可加至0.3mg/（kg·min），但0.2mg/（kg·min）以上的剂量未显示能带来明显的好处。

【临床观察】 作者从2012年开始在常规治疗基础上，加用艾司洛尔联合药物胺碘酮治疗心室电风暴，至2018年12月共观察治疗12例患者。全部患者均按个体化给予常规综合基础疾病治疗（心电监护、吸氧、抗凝、使用硝酸酯类、β受体阻滞药、ACEI类和他汀类、紧急电转复或者电除颤治疗以尽快恢复心律）。治疗组6例患者给予胺碘酮常规性治疗，静脉滴注：首先胺碘酮150~300mg，加入5%葡萄糖注射液100ml，2h内静脉滴入，随后静脉滴注5~15μg/（kg·min），维持24h（24h最大量不超过15mg/kg）；24h后，常规口服胺碘酮维持治疗，开始0.2g，每日3次，服药一周后减至0.2g，每日2次，再服药一周，然后0.2g，每日1次，长期维持。总观察疗程为6周。同时加用艾司洛尔静脉注射，成人先静脉注射负荷量：0.5mg/（kg·min），（3~5）min静脉推注完毕，随后静脉点滴维持量，自0.05mg/（kg·min）开始，4min后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/（kg·min）的幅度递增，维持36~72h。在治疗过程当中，根据患者心功能、血压及心率等方面的变化，及时地调整给药速度。对照组6例患者单独应用胺碘酮治疗，剂量、方法及疗程同治疗组，疗程1年。

【按 语】 在常规综合基础疾病治疗上给予胺碘酮联合艾司洛尔共同治疗心室电风暴患者的临床效果满意，显著降低心率及QT离散度，提高心室电风暴患者的治愈率，疗效显著，而且也安全。为进一步观察和研究该方案治疗心室电风暴疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗心室电风暴是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗心室电风暴提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近几年相关胺碘酮联合艾司洛尔治疗心室电风暴的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值3篇文献，共计观察治疗469例患者（治疗组230例和对照组239例。）的RCT采用meta分析。结论：胺碘酮联合艾司洛尔共同治疗心室电风暴是合理的联合用药方案。

【药理探析】 近几年许多学者认为：采用艾司洛尔联合胺碘酮治疗心室电风暴，有着令人满意的治理效果，起效快，直接抑制交感神经兴奋，可以十分有效地降低血压与心率，显著降低QT离散度，该方案中两种药剂量都偏小，能减少彼此的缺陷，能够提高心室风暴患者的治愈率，有效降低患者院内死亡率，具有临床推广应用价值。心室电风暴亦称室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms）简称电风暴（electrical storm）。心室电风暴定义为24h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和（或）心室颤动，持续30s，间隔5min，间隔期间为窦性心律，通常需要电转复和电除颤治疗的急性危重性症候群。由于其死亡率高、处理棘手和预后恶劣，而近年备受临床关注。心室电风暴的发生机制尚未完全明晰，但目前公认：心室电风暴是器质性心脏病变和交感神经过度兴奋为发病基础，发生机制可能是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，可见于心脏病或非心源性疾病者，主要为交感神经过度激活、β受体的反应性增高、希浦系统传导异常所致；其发病突然、病情危重、死亡率高；以自发、反复发生的心室性心动过速或心室颤动及发作性晕厥为特征，最终会导致患者的心脏猝死。所以，制订有效的治疗方案，及时终止此种心律失常，对于挽救患者生命，改善预后有着重要的意义。电除颤、电复律和射频消融及抗心律失常药物的应用能有效控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发、改善预后、降低死亡率，改善预后。胺碘酮属于心脏多种离子通道的阻滞药，为典型Ⅲ类抗心律失常药，不但可以有效降低心脏窦房结和浦肯野纤维的自律性与传导性，而且可以较为明显地延长心脏心肌细胞的动作电位时程与有效不应期，减慢窦房、房内和结区传导（心律快时表现更明显），不改变室内传导，有利于消除折返激动。对静息膜电位及动作电位高度无影响，同时减慢房室旁路的传导并延长其不应期。而且胺碘酮对活动及休息室时的心室率有着较好的控制，是维持窦性心律的主要药物。艾司洛尔化学名为4-（3-异丙氨基-2-羟基丙氧基）苯丙酸甲酯，是一快速起效的作用时间短的选择性的β1肾上腺素受体阻滞药。其主要作用于心肌的β1肾上腺素受体，通常具有心脏的选择性，能够抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型电流增加，表现为减慢4相舒张去极化速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导，也包括较为有效地抑制窦房结与房室结的传导，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻滞作用。在治疗剂量无内在拟交感作用或膜稳定作用。它可降低正常人运动及静息时的心率，对抗异丙肾上腺素引起的心率增快，具有降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向的文氏传导周期。但是上述两种药物如果单使用，效果并不明显。目前采用胺碘酮与艾司洛尔共同使用的治疗方案，为心室电风暴启迪了新的思路，值得临床推广应用。(https://www.daowen.com)

参考文献

[1]曾彬，王艾丽.艾司洛尔联合胺碘酮治疗急性冠脉综合征后心室电风暴的疗效观察[J].中国心血管病研究，2015，13（8）：698-702.

[2]魏爽.艾司洛尔联合胺碘酮治疗心室电风暴160例临床分析[J].中外医疗，2015（12）：99-100.