处方四　硝普钠联合多巴胺

【联用处方】 注射用硝普钠规格：每支50mg。成人常用50mg先溶解于5%葡萄糖注射液5ml中，再稀释于5%葡萄糖注射液250~1000ml中，在避光输液瓶中静脉滴注，每日1次。开始0.5μg/（kg·min），根据治疗反应以0.5μg/（kg·min）递增，逐渐调整剂量可至1~3μg/（kg·min）。用药不宜超过72h。多巴胺注射液规格：每支20mg。静脉注射，开始时1~5μg/（kg·min），10分钟内以1~4μg/（kg·min）速度递增，以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭，静脉滴注开始时，以0.5~2μg/（kg·min）逐渐递增。多数患者按1~3μg/（kg·min）给予即可生效。如危重病例，先按5μg/（kg·min）滴注，然后以5~10μg/（kg·min）递增至20~50μg/（kg·min），以达到满意效应，最大剂量不超过500μg/min。

【临床观察】 作者从2009年就开始采用硝普钠联合多巴胺治疗慢性肺源性心脏病并发难治性心力衰竭患者，至2018年12月共观察治疗124例。全部患者均给予常规综合基础治疗。治疗组62例采用多巴胺20mg溶解于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注治疗，每日1次，7日为1个疗程。同时加用硝普钠50mg溶解于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，72小时为1个疗程。对照组62例采用多巴胺治疗，剂量及用法同治疗组，7日为1个疗程。

【按 语】 在常规综合（吸氧、止咳平喘、祛痰、呼吸兴奋药、降肺动脉压、强心利尿、血管扩张药、抗感染及纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡）基础治疗上，再加用硝普钠联合多巴胺治疗肺心病并发难治性心力衰竭患者，可显著提高患者心功能，改善患者临床体征和症状，疗效显著，具有较高的实用价值。不良反应也比较少，是一种安全高效的治疗方法。为进一步观察和研究该方案治疗重症肺心病心力衰竭的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗重症肺心病心力衰竭是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗重症肺心病心力衰竭提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年相关硝普钠、多巴胺联合治疗重症肺心病心力衰竭文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的5篇文献，共观察治疗389例（治疗组228例和对照组161例）的RCT采用meta分析。结论：硝普钠、多巴胺联合治疗重症肺心病心力衰竭是安全、高效、合理的联合用药方案。

【药理探析】 近年许多学者认为：采用硝普钠联合多巴胺治疗慢性肺源性心脏病并发难治性心力衰竭患者，既可以加强心肌收缩力，增加心输出量，又能减轻心脏前、后负荷，明显降低患者肺动脉压及右心室内径和改善心功能，改善患者临床体征和症状。还可以增加肾血流量，改善肾缺血，对缓解心力衰竭起到良好的作用，具有较为显著的临床治疗效果，可作为慢性肺源性心脏病并发难治性心衰患者首选用药方案，值得临床推广应用。肺心病合并难治性（重症）心力衰竭（即顽固性心衰）是指症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。呼吸道感染是诱发肺心病心衰的最常见原因，血流动力学异常更是肺心病合并难治性心力衰竭的重要因素，目前尚无较满意的治疗方法，给予积极控制肺部感染，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，持续低流量吸氧，改善呼吸功能，同时应用血管扩张药治疗是近年来一重大进展。硝普钠是一种硝基氢氰酸盐，直接作用于动静脉血管床的强扩张药。该药对阻力和容量血管都有直接扩张作用，对后负荷的作用大于硝酸甘油，故可使患者的左室充盈压减低，心排血量增加。其作用机制与硝酸酯类相同，能使血管内皮细胞释放一氧化氮及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP水平，扩张血管。硝普钠还可抑制钙离子向血管平滑肌细胞内的转动和抑制细胞内游离钙离子的激活。对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，因此硝普钠能够直接松弛动静脉，由于血管扩张，使心脏前后负荷均减低，有效减轻心脏前、后负荷，增加心脏搏出量，心排出量改善，故对心力衰竭有益。对COPD继发性肺动脉高压患者，尤其是急性加重期，硝普钠能降低右房压、右室舒张末压和肺动脉压，减轻右室负荷。多巴胺为多巴胺受体激动药，在体内为合成去甲肾上腺素及肾上腺素的前体物，存在于外周交感神经、神经节和中枢神经系统，为中枢神经递质之一，但因不易透过血-脑屏障，主要表现为外周作用，具有兴奋肾上腺素α、β受体的作用，但对β2受体作用较弱；同时也作用于肾和肠系膜血管、冠状动脉的多巴胺受体，为较理想的抗休克药物，可兴奋肾上腺素α、β受体及多巴胺受体，主要兴奋β受体，使心脏兴奋，可增加心肌收缩力，增加心搏出量，升高动脉压，皮肤、黏膜血管收缩，而肾和肠系膜血管、冠状动脉扩张，血流量增加，但心率和血压变化不明显。扩张肾血管，使肾血流增加，肾小球滤过率增加，尿量增加，减轻水肿及心脏前负荷，使肾功能得以改善；且能改善肝的血流灌注，纠正肝的缺血、缺氧，改善肝瘀血，使肝体积缩小。在常规综合基础治疗上采用硝普钠联合多巴胺为治疗慢性肺心病并发难治性心力衰竭患者，启迪了新的思路，值得临床进一步研究推广。(https://www.daowen.com)

参考文献

[1]尹进.硝普钠联合多巴胺治疗慢性肺源性心力衰竭临床效果观察[J].当代医学，2014（9）：146-147.

[2]赵雪林.硝普钠与多巴胺联合治疗慢性肺源性心脏病难治性心力衰竭的疗效观察研究[J].中外医疗，2013，32（5）：108-109.

[3]贾志义，王艳娟.硝普钠联合多巴胺治疗慢性肺心病顽固性心力衰竭132例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13（1）：102.