处方五 奥曲肽联合硝酸甘油
【联用处方】 奥曲肽注射液规格：每支0.1mg，0.2mg。首先将奥曲肽注射液0.1mg静脉注射（5min），随后以0.6mg溶于5%葡萄糖注射液500ml中，通过输液泵以50μg/h的速度连续静脉滴注，12h 1次。最多治疗5日。硝酸甘油注射液规格5mg。将本品10mg用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉滴注。开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。可每3~5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min，一旦有效则剂量减少和给药间期延长。每日用量20~30mg。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。
【临床观察】 作者从2012年开始采用醋酸奥曲肽联合硝酸甘油治疗肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），至2018年12月治疗23例患者。全部患者均给予常规综合基础治疗（补充血容量、止血、输血、抗感染、抑酸、纠正电解质失衡、预防肝性脑病、酌情补充白蛋白）。治疗组12例患者采用奥曲肽0.1mg溶入10%葡萄糖注射液20ml中，5min内静脉注射；随后给予0.6mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中稀释后持续静脉滴注，25μg/h（最大50μg/h）。同时加用硝酸甘油10mg，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml内，静脉滴注：开始按5μg/min，最好用恒定的输液泵，可每3~5分钟增加5μg/min，根据血压调整滴速10~30μg/min持续静脉滴注。血压<90/60mmHg患者，该组液体暂不加用硝酸甘油，先给予扩容治疗，待血压升至90/60mmHg后再加入硝酸甘油5mg，滴速同前，止血后剂量减半，疗程3日。对照组11例患者给予奥曲肽治疗，剂量及方法同治疗组，疗程3日。
【按 语】 在常规综合基础治疗上，采用奥曲肽联合硝酸甘油治疗EGVB效果确切，能降低门静脉压力，快速发挥止血作用，出血24h内止血率高，有效控制出血和改善临床症状，且奥曲肽联合硝酸甘油治疗EGVB的疗效优于单用奥曲肽的治疗，是控制EGVB的有效联合用药方案，值得临床推广应用。为进一步观察和研究该方案治疗EGVB的疗效和安全性，为探析或求证该方案治疗EGVB是否为合理联合用药，为指导临床以该方案治疗EGVB提供相关循证依据或佐证，我们再通过对近年相关采用奥曲肽联合硝酸甘油治疗EGVB的文献进行检索。对符合质量标准有佐证价值的16篇文献，共观察治疗1521例患者（治疗组759例和对照组762例）的RCT采用meta分析。结论：采用奥曲肽联合硝酸甘油治疗EGVB方案是合理的联合用药方案。
【药理探析】 近年许多学者认为，采用奥曲肽联合硝酸甘油治疗EGVB，能降低门脉压力，快速发挥止血作用，出血24h内止血率高，疗效优于单用醋酸奥曲肽的治疗，临床应用效果显著，且不良反应少，安全，值得临床推广使用。EGVB具有起病急，病情危重且复杂，出血量大的特点，治疗不及时可能危及患者的生命。迅速有效的止血是抢救成功的关键。药物治疗EGVB的效果已被临床肯定。药物治疗EGVB的原则为降低门静脉压力，短时间内止血，减少出血量，降低病死率。目前，药物止血因其方便、无创、患者易耐受等优势仍是治疗EGVB的首选方法，而快速、高效、安全的止血措施也是降低死亡率的重要保障。硝酸甘油能直接作用于血管平滑肌，具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，动脉压下降刺激压力感受器反射性收缩内脏血管，降低肝内和门体侧支循环血管阻力，使门静脉血流减少至门静脉压力降低。同时，硝酸甘油增加冠状动脉血流量，降低心脏后负荷，改善心肌顺应性，提高止血有效率和耐受性。奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长，半衰期较生长抑素长30倍，对生长激素、促甲状腺素、胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰岛素的分泌均有抑制作用；并收缩内脏血管，减少门静脉及内脏血流量。此外，奥曲肽还能促进血小板凝集和血块收缩，拮抗胰高血糖对内脏血管的扩张作用。常用于EGVB的紧急治疗与特殊治疗（如内镜硬化剂治疗）。采用酸奥曲肽联合硝酸甘油治疗EGVB对降低门静脉压力具有协同作用，显著增强降低门静脉压力的疗效显著，止血效果叠加，疗效优于单用奥曲肽，且不良反应少，为治疗启迪了新的思路，值得临床推广应用。
参考文献(https://www.daowen.com)
[1]毛华云.醋酸奥曲肽联合硝酸甘油治疗肝硬化继发上消化道出血的临床效果观察[J].中国当代医药，2015（1）：106-108.
[2]刘芬，张大坤，焦应念，等.醋酸奥曲肽联合硝酸甘油治疗肝硬化继发上消化道出血的疗效观察[J].中国民康医学，2017（16）：78-79，87.
[3]宋巍，朱可玉，徐伟峰.奥曲肽联合硝酸甘油与单用奥曲肽治疗食管胃底静脉曲张出血疗效对比分析[J].中国现代医生，2009，47（29）：53.
[4]张琳.奥曲肽联合硝酸甘油治疗食管胃底静脉曲张出血疗效观察[J].吉林医学，2013，34（32）：6714-6715.