脊髓损伤慢性期的康复
1.脊髓损伤患者的预后
在任何损伤平面的脊髓损伤患者，伤后早期如鞍区针刺觉的保留和肛门括约肌存在自主性收缩，都提示预后较好。大多数的运动功能的恢复都发生在最初的3 到6 个月，其后恢复仍旧持续但速度减慢，可持续至伤后一年，据报道可延长至两年。因此脊髓功能恢复的速度也是判断预后时需要考虑的一个非常重要的因素。
研究显示大部分完全性颈脊髓损伤患者可以获得损伤平面以下的根性恢复，即在最初的运动平面之下至少一个运动平面的肌肉恢复至功能性的肌力（≥3 级），其可能性最多可达70%～85%。在完全性截瘫患者，最初残余肌力在1 级或2 级的肌肉，1 年后约70%可恢复到3 级或3 级以上。最初肌力0级的只有3%～7%在1 年内恢复到3 级肌力。
社区内行走功能是患者必须在无人扶助下在家里或户外行走相当远的距离。一般经验，完全性截瘫患者只有在双侧屈髋肌力恢复至3 级且至少一侧股四头肌≥3 级时，依赖支具的帮助才可获得社区内行走能力。多数不完全性截瘫患者（76%）最终能恢复社区内行走能力，伤后1 个月时下肢ASIA 运动评分≥10 分者12 个月后都能行走，低于10 分者12 个月后也有70%可以行走。仅有部分不完全性四肢瘫（46%）可能在12 个月后恢复社区内行走。
2.不同平面脊髓损伤的功能性预后与康复目标的制定
C1～C3 水平的患者其躯干、上肢、下肢完全瘫痪，依赖机械通气。C4 水平的患者躯干、上肢、下肢瘫痪；肋间肌瘫痪导致不能咳嗽、呼吸肌耐力和呼吸储备减少。完全性C1～C3 脊髓损伤患者需要某种方式的机械通气。这些患者可能需要安装膈神经刺激器并进行膈肌起搏治疗。C4 脊髓损伤患者通常不需要慢性机械通气，但可能需要在夜间进行持续气道正压通气（CPAP）或双向气道正压通气（Bi PAP）治疗以应对通气不足。通过用头、嘴、舌的动作或声音、红外线装置，患者可以独立控制电动轮椅的运行、调整椅背倾斜的角度。通过类似的控制方式，在环境控制系统（ECUS）的辅助下，患者可以使用特殊界面操控电脑、电话并可控制电灯、电扇、电视、门、安全系统及其他的家庭设施，从而提高其功能的独立性。
C5 水平四肢瘫患者肱二头肌、三角肌和菱形肌的肌力达到三级，另外还有对肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌和前锯肌的部分神经支配。获得的运动功能包括肩关节屈、伸和外展；屈肘；前臂旋后；减弱的肩胛骨外展、内收功能。对肱二头肌的部分神经支配，再加上使用夹板、位于头上方的吊索或可移动的上肢支持辅助装置，患者有可能独立进食、洗漱。带有防倒转棘齿的夹板可帮助患者无需伸腕肌的帮助完成伸腕功能。
C6 水平的四肢瘫患者较C5 水平患者增加了至少达到抗重力（3/5）的桡侧伸腕肌肌力，额外增加的部分神经支配的肌肉包括旋后肌、旋前圆肌、胸大肌锁骨头和背阔肌。获得了主动伸腕和通过伸腕使屈肌腱紧张的功能，使手指获得捏握功能成为可能。C6 水平四肢瘫患者在辅助设备的帮助下、使用腱固定夹板经常可以达到进食、洗漱自理。不推荐患者长期自行驱动轮椅。对社区内的活动，电动轮椅可能是一个不错的选择，尤其是患者已经重返工作岗位后。肌腱转移手术可以提高手的功能，手术指征包括神经恢复已经停止、患者已经获得最大的功能改善；手没有痉挛或很轻微；关节活动度正常；欲移位的肌肉肌力最少4 级（4/5）；患者有足够的意愿和承诺进行术后大量的康复训练。肱桡肌代拇长屈肌、旋前圆肌代屈指深肌和三角肌后部纤维代肱三头肌可以重建拇指、手指的主动运动功能和主动伸肘功能。
C7～C8 水平四肢瘫患者增加了肱三头肌、前锯肌、旋前方肌、尺侧伸腕肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌和屈指浅肌、骨间肌和蚓状肌及拇短展肌的功能。C7 水平损伤患者获得的运动功能包括伸肘、肩胛骨稳定前伸和上抬、尺侧伸腕和屈腕。在C8 水平损伤患者，主动的手指的屈伸和拇指的屈、伸及外展和环形运动使得手功能改善。在合适的辅助器材和耐用的医疗设备帮助下，拥有足够的上肢运动功能的C7 水平脊髓损伤患者可以重新获得独立进食、洗漱、穿衣和洗浴的能力。男性患者可以独立进行自我导尿，女性患者可能仍需辅助，尤其是那些下肢痉挛的患者。经过大量的康复，患者可获得确实可行的独立转移、支撑体重、减压和徒手驱动轮椅的能力。
T1～T9 截瘫：T1 水平脊髓损伤患者获得了完全的上肢运动功能。T2 到T9 损伤患者呼吸系统功能改善但仍有障碍，肺活量降低、耐力下降。T6 以下水平腹肌和胸背肌肌肉力量提高。患者获得包括膀胱和肠道管理、功能性运动在内的所有生活自理的独立性。在下胸髓损伤水平，使用支具，患者可以站立和行走，但因为患者长距离行走所需能量太高，所以行走不作为患者的长期的功能目标。
T10～L1 水平截瘫：T10 到L1 截瘫患者下肢瘫痪，可以完全控制肋间肌、腹外斜肌和腹直肌。L1 截瘫患者还可以部分控制屈髋肌肉如髂腰肌。T10 到L1 截瘫患者获得了良好的躯干稳定性、带支具行走的潜力也提高。L1 截瘫患者使用拐杖和双侧的髋膝踝足矫形器，可以用四点步态获得室内行走。包括膀胱和肠道管理的所有生活自理均可独立完成，在轮椅上的功能性活动均可独立完成。
L2～S5 水平截瘫：L2 到S5 水平截瘫患者有正常的腹部肌肉和大部分躯干肌，部分直到完全控制髋部屈曲、伸展、外展肌肉，屈膝和伸膝肌，踝关节跖屈和背屈肌。L3 水平截瘫患者的髂腰肌和股四头肌的神经支配是完整的。获得的运动功能包括髋关节屈伸、内收外展、内外旋和伸膝。L4 水平患者的踝关节背屈肌肉有部分的神经支配。S1 水平获得踝关节跖屈功能。这些水平的患者有完全独立的生活自理和功能性的活动。可独立的完成肠道和膀胱的管理。在L3 水平，使用四点步态进行社区内行走通常需要使用踝足矫形器和拐杖或手杖。
3.脊髓损伤患者的运动训练
四肢瘫患者手功能的好坏决定了其功能独立性的程度。提高患者手功能的方法如下：保持手的关节活动度、减缓手内在肌的萎缩；日常生活技巧训练；功能性支具和辅助具的应用；功能性电刺激器的使用；外科手术重建手功能。
四肢瘫痪患者的翻身训练。不用辅助用具：双上肢伸直，头、躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻转的一侧再用力摆动，即可达到翻身的目的。
借助辅助用具：辅助用具可为床栏扶手等，一侧上肢固定于转向侧，另一上肢向同侧摆，头、躯干协同摆动即可达到目的。
四肢瘫痪患者平卧位坐起训练：利用床尾之绳梯从平卧位坐起。利用头上悬吊带从平卧位坐起。
截瘫患者的行走训练。一旦患者可耐受静态站立就可在平行杠内训练站立平衡（包括自由站立）。其他需掌握的内容包括重心转移、腰腹或躯干控制和步态序列。完全性截瘫患者的步态训练包括摆至步、摆过步、四点步行等几种。一旦患者掌握了平行杠内行走的技巧，可考虑在诸如往复式行走支具、拐杖或手杖的帮助下行走。截瘫矫形器主要可分为两种类型：助动功能步行矫形器如交替迈步式行走矫形器（ARGO）和无助动功能步行矫形器如双侧髋膝踝足矫形器（HKAFO）或双侧膝踝足矫形器（KAFO），前者在步行中有助动功能，而且在患者站立与坐位姿势互换过程中有助动功能。在整个训练过程中，都要考虑行走的缺点并与患者讨论，包括这种运动模式所耗费的大量能量是否值得、体重施加于上肢所产生的额外的应力是否导致过用综合征和/或骨关节损伤等。
4.脊髓损伤患者的膀胱管理
Tumer-Wrick 分类法将患者膀胱分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两类，以下三类常见：①逼尿肌反射亢进，括约肌协调性膀胱。②逼尿肌反射亢进，括约肌失调性膀胱。③逼尿肌无反射性膀胱。在脊髓休克期间，通常表现为无反射性膀胱，需置入导尿管帮助患者排尿。渡过脊髓休克期后对患者进行泌尿系统功能的评估，可以帮助判断神经损伤为上运动神经元损伤还是下运动神经元损伤及有无膀胱逼尿肌括约肌失协调（DSD）。
膀胱管理方案的目标包括排尿能够控制、足够的膀胱的排空、防止残余尿量超过150～200 mL 及使患者尽可能的功能独立。通常，在急性期过后，立即开始间歇导尿，记录排尿日志，在适宜的时间进行尿流动力学检查，逐渐调整排尿方式。对于逼尿肌反射亢进括约肌协调性膀胱，可尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿。逼尿肌反射亢进括约肌失调性膀胱，可能需要长期间歇导尿，并需要进行药物、手术、电刺激等治疗。逼尿肌无反射性膀胱，可能需要依靠压腹排尿、间歇导尿等措施。此外，新的技术如人工括约肌、尿道内支架、骶神经刺激器（神经假体）、人工建立躯体-自主神经反射通路治疗脊髓损伤后膀胱功能障碍等也已经开始在临床应用。
5.脊髓损伤患者慢性并发症的处理
80%的脊髓损伤患者会发生各种并发症，常见的并发症依次为慢性疼痛、尿路感染、痉挛和压疮。有些并发症在脊髓损伤急性期更常见如深静脉血栓和肺栓塞，而痉挛和自主神经过反射直到脊髓休克结束后才会发生。
（1）泌尿系统并发症：尿路感染在脊髓损伤患者最初住院的时期十分常见。留置尿管是脊髓损伤患者发生院内感染的独立危险因素。间歇导尿（IC）和自行间歇导尿（ISC）相比较，后者尿路感染可能更少，而由护理人员为患者进行的间歇导尿发生发热性尿路感染可能性较高。预防性应用小剂量的抗生素可能有助于减少尿路感染的发生，但在这之前应发现尿路感染复发的原因。对于住院的脊髓损伤患者不推荐预防性使用抗菌药物。
膀胱逼尿肌括约肌失协调（DSD）可能导致肾积水、肾衰竭。使用A 型肉毒毒素进行逼尿肌注射治疗脊髓损伤后逼尿肌过度活动效果良好且无明显副作用，但可能需要在16 周后重复注射。口服舍尼停可减轻逼尿肌的过度活动。尿道括约肌活动过度可采用尿道括约肌注射肉毒毒素以改善膀胱功能，但同样面临需反复注射的问题。
（2）心血管系统并发症：直立性低血压的治疗方法包括使用弹力长袜、腹带及可斜躺或翘起的轮椅。下肢进行功能性电刺激治疗，通过刺激肌肉有节奏收缩促进下肢血液回流可有效改善四肢瘫患者的体位性低血压。同时，逐渐增加角度、增加持续时间的站立床站立训练可帮助四肢瘫患者逐渐适应体位性低血压。药物治疗方法包括直立前给予拟交感药物如米多君、盐片或盐皮质激素。
自主神经过反射（AD）可在脊髓休克期过后于T6 或T6 以上损伤平面的脊髓损伤患者身上发生。症状包括血压急剧升高、头痛、大汗、脊髓损伤平面以上皮肤潮红、鼻腔充血、汗毛直竖，有时出现心动过缓。最常见的诱发原因为肠道充盈及膀胱充盈。但是，脊髓损伤平面以下的任何对身体有害的刺激都可以诱发AD。治疗方法是立刻移除诱因，比如，如果患者留置尿管应检查有无尿管的纽结，如果患者接受间歇导尿治疗应立即予以导尿排空膀胱。有时需要对高血压进行治疗，可使用心痛定、硝酸甘油舌下含服。
（3）压疮：急性期骶骨区压疮最常见，慢性期最常见的类型是坐骨结节区的压疮。对压疮的最好的治疗是预防。卧床时脊髓损伤患者应安放在特制的垫子上以合理分散压力，并且需要每两小时翻身一次。在患者开始坐轮椅前，一应为患者配置特制的轮椅坐垫，患者坐在轮椅上的时候应该每15～20 min 作支撑动作减压。压疮治疗方法很多，相对于传统的换药，使用水溶胶敷料效果可能更好。如果压疮伤口较深，可能需要做肌皮瓣手术治愈伤口。
（4）异位骨化：脊髓损伤患者异位骨化（HO）的发生率从16%到53%，仅发生在损伤水平以下部位，髋关节是HO 发生最多的部位。碱性磷酸酶的升高对诊断有帮助，并可用于监测对使用二磷酸盐或吲哚美辛治疗的反应。C 反应蛋白的升高与HO 正相关，并随病情缓解而下降。二磷酸盐特别是依替膦酸二钠对预防HO 可能有效。非甾体类抗炎药物特别是吲哚美辛被用于预防和治疗HO。对于药物治疗疗效不好的病例，可考虑根据关节活动受限的情况采取手术和放射治疗。如果骨化严重限制了关节的活动，在骨化成熟后可以考虑手术切除。骨化成熟的时间大概需要18 个月，过早的手术会导致骨化复发和加重。术后可早期开始轻柔的被动关节活动，连续服用二磷酸盐药物12 个月。
（5）痉挛：脊髓休克恢复后，上运动神经元损伤的患者会出现痉挛并逐渐加重。抗痉挛治疗中以药物治疗为主。几种药物可用于治疗痉挛，包括贝可芬、替扎尼定和丹曲林钠。安定可快速缓解痉挛但可产生药物依赖因此不作为一线药物。常用抗痉挛药物见（表4-1）。对口服药物产生抗药性的患者使用苯酚或肉毒素阻滞可能有效。部分患者使用药物或阻滞治疗后痉挛仍不能有效的缓解，则可能从贝可芬硬膜内注入的治疗中获益。
表4-1 治疗痉挛常用药物
（6）慢性疼痛：慢性疼痛是脊髓损伤患者的一个常见的并发症，据估计慢性疼痛的发生率在70%～79%。脊髓损伤后疼痛两个主要的类型为神经性疼痛和骨骼肌肉性疼痛。神经性疼痛包括四种类型：①疼痛位于损伤平面以下、由脊髓损伤引起，有时称为中枢神经痛或截瘫神经痛。②移行区痛，疼痛位于损伤平面、有时称为节段性疼痛。③放射性疼痛，可位于任何皮节、通常为单侧。④内脏痛、经常发生在腹部。
脊髓损伤后神经性疼痛发生机制目前并不明确。疼痛闸门学说的创始人Melzack 提出模式发生机制的假说。他将脊髓后角细胞及与脑神经有联系的同源相互作用系统、主要的躯体感觉上行投射系统、脊髓及马尾损伤水平以上部位的多种神经元组成的神经元池，命名为模式发生机制。认为脊髓损伤后感觉传入的缺失促使脑干的下行抑制系统的抑制作用减弱（或丧失）及伤前大脑对痛觉记忆的神经基质激活，可使由躯体感觉、内脏感觉及交感神经等诸传入系统传来的非伤害性刺激触发神经元池的长时的异常疼痛放电模式，传入到皮层引起痛觉。
对脊髓损伤患者神经性疼痛的治疗通常凭经验。脊髓损伤患者的慢性疼痛经系统治疗后36%的患者疼痛可以持久减轻，平均减少1.8 分（视觉评分系统）。使用的药物包括麻醉镇静药、抗抑郁剂、抗惊厥药及其他。卡马西平（得理多）对放射性和刺痛性质的截瘫神经痛治疗效果最好。从100 mg 每日两次开始，最大可增加至400 mg 每日3 次。治疗前必须检查血常规、肝功能和肾功能，因其可引起骨髓抑制、肝毒性作用和较轻的肾功能不全。加巴喷丁被发现对治疗脊髓损伤疼痛有好处，而其副作用较卡马西平少。加巴喷丁的初始剂量要低，加巴喷丁常用量每天900～1800 mg，分三次服用，最大量可达2700 mg 每日。推荐第一天300 mg 睡前服，第二天每天2 次，第三天每天3 次，随后可逐渐增加剂量直至最高量或疼痛完全缓解。
脊髓丘脑侧束切断由于长期疗效不佳，国外已少用。对那些疼痛正好位于脊髓损伤节段或以下皮区的局限性疼痛、从损伤节段扩散而来的疼痛和单侧疼痛，采用背侧神经根进入区手术（dorsal root entry zone，DREZ）获得了良好的疗效，其治疗原理可能是手术破坏了位于后角缘到受损节段疼痛神经元的正常活动或使受损感觉网络内抑制和兴奋性冲动的输入重新获得平衡。