三、康复治疗
（一）康复的时机选择与目标
1.康复时机
脑卒中患者在生命体征稳定48 h 后，原发神经缺损程度无加重或有改善的情况下，可开始介入康复治疗。
2.康复目标
运用一切有效的治疗措施，预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症，改善受损的功能，提高患者的日常生活能力，回归家庭和社会。
（二）康复的基本原则
1.康复时机
选择合适的康复时机。
2.康复评定
贯穿于脑卒中治疗的全过程。
3.康复计划
在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制定康复治疗计划，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。
4.循序渐进
康复治疗应遵循循序渐进的原则，主张脑卒中患者的主动参与及其家属的共同配合，并与日常生活和健康教育相结合。
5.康复治疗
采用综合康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。
6.心理康复
康复治疗应注重心理康复。
7.个体化治疗
制定个体化的康复治疗方案，脑卒中的康复治疗因人而异，最终实现整体康复。
（三）物理治疗
1.运动疗法
①上肢和手功能训练：在急性期，以保持患侧肢体正常的关节活动度、预防关节挛缩和僵硬、防止肌肉萎缩、促进肌张力的恢复（痉挛情况除外）、使主动运动功能及早出现为主要康复目标，采用被动活动肢体为主的治疗方法。在注重良姿位摆放的同时，活动顺序一般为从近端到远端，活动强度根据患者具体情况而定，一般每日2～3 次，每次5 min 以上，动作应当轻柔缓慢。常用的方法包括Bobath 技术、Rood 技术、翻身训练、长坐位训练等。在恢复期，一般先降低患肢的屈肌张力。常用手法为患者取仰卧位，使患侧肩关节稍外展，肘关节伸展，前臂旋后，腕背伸，拇指外展，其余四指伸开，持续牵伸。常用的训练方法还有Bobath 技术、Brunnstrom 技术等。后遗症期则应综合采用运动再学习训练法、运动控制、Bobath 技术、PNF 技术、关节松动术、肌肉牵伸技术等。
②下肢功能训练：急性期以被动活动肢体、维持下肢各关节的活动度、防止关节挛缩和肌肉萎缩为主要康复目标。常用的运动疗法有桥式运动、双下肢交替屈伸运动等。恢复期则主要采用站立平衡训练、患腿负重训练、运动控制训练、姿势稳定性训练、步行功能训练、跟腱牵伸训练、足小指外展肌的外展牵伸和膝关节控制性训练等。后遗症期则以加强骨盆带和膝关节的运动控制为主，常采用的治疗方法包括PNF 技术、牵伸技术、关节松动技术等以抑制痉挛、增强下肢协调性，同时增加步态训练的难度，进行实用性步行训练。
2.物理因子治疗
急性期以预防肌肉萎缩、增加肌力、预防深静脉血栓形成等并发症为目标，常用的方法有低中频电刺激、肌电生物反馈、空气压力波等治疗。恢复期和后遗症期则根据患肢功能和痉挛模式的出现，选择痉挛肌治疗仪、湿热敷、磁疗、微波等治疗。
（四）作业治疗
1.良姿位摆放
为提高患侧的感觉刺激，多主张患侧卧位，患侧肩关节前屈90°，肩胛骨外旋外展，伸肘、伸腕、伸指、掌心向上，下肢伸髋、稍屈膝、踝背伸90°，健侧肢体置于舒适位置；仰卧位时，患侧肩胛骨、骨盆、膝关节和踝关节下应垫薄枕，以防止肩胛骨后缩、髋关节外旋、膝过伸和足内翻、外翻等，患侧上肢肩关节稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心向上，患侧下肢屈髓、屈膝、足踩在床面上或者伸髋、伸膝、踝背伸90°，健侧肢体置于舒适位置；健侧卧位时，患侧上肢抱垫枕，肩关节前屈90°，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下，患侧下肢下垫枕，屈髋、屈膝、踝背伸90°，患足不悬空，健侧肢体置于舒适位置。
2.训练原则
急性期时以被动运动为主，活动顺序从近端到远端，各方向、全范围活动2～3 次，动作轻柔、缓慢。此期肩关节往往缺乏自主的随意运动，需要由健手或他人进行诱导，诱发患侧上肢尽早出现分离运动，常用的训练方法包括Bobath 握手、磨砂板、滚筒等。恢复期是以抑制痉挛、促进分离运动的训练为主，包括上肢和手的运动控制训练，双手协调性训练，手指抓握及精细操作运动等。后遗症期则以强化运动控制和精细活动训练为主，包括上肢和手的提物、下棋、捡豆子、切菜等精细活动。
3.日常生活能力训练
应根据康复评定结果，尽早进行日常生活能力训练，以提高患者生活质量，达到最终康复的目的。其训练内容主要有体位转移（床-轮椅转移和轮椅-床转移）、穿脱衣服训练、进食训练、如厕训练等。
（五）吞咽治疗
吞咽功能障碍包括间接训练、直接训练和物理因子治疗。
1.间接训练（基础训练）
一般先于摄食训练进行，摄食训练开始后仍可并用基础训练。①口腔期：常用训练方法包括口部运动治疗、构音训练等。②咽期：常用训练方法包括冰刺激、咳嗽训练、Shaker’s 训练法等。③食管期：常用训练方法有球囊扩张术等。
2.直接训练（摄食训练）
适应证为患者意识清楚、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出，训练包括饮食器具的选用、进食体位、食团入口位置、食团性质和进食环境及呛咳的处理等。
3.物理因子治疗
可在面颊、颈部进行低频脉冲电疗法、调制中频电疗法、肌电生物反馈疗法等。
（六）言语治疗
失语症常用的治疗方法包括Schuell 刺激法、交流效果促进法、听理解的训练、阅读理解的训练、口语表达的训练、文字表达的训练及代偿手段训练等。构音障碍常用治疗方法包括放松训练、呼吸训练、口部运动治疗、构音运动治疗、构音语音训练、语速训练及代偿手段训练等。
（七）认知治疗
1.认知功能障碍
主要包括注意力、记忆、知觉和执行障碍的康复。其中，注意力障碍的康复方法包括改进觉醒、提高集中注意力、改善分散注意、改善持续注意和改善加工速度缺陷。记忆障碍的康复方法包括恢复法、重新组织法和行为补偿法。知觉障碍的康复方法主要是纠正失认症、失用症。执行功能障碍的康复方法包括改善启动障碍、改善持续障碍和改善自我调节障碍。
2.意识障碍
常用治疗包括高压氧、经颅直流电刺激、经颅磁刺激（TMS）技术等。
（八）康复工程
采用生物工程学技术和原理矫正畸形，暂时或永久性地替代某些功能，或者为功能训练提供有利条件。包括踝足矫形器、肩托、助行器、分指板等。
（九）中医康复治疗
1.针刺
（1）头皮针
根据功能障碍，分别选对侧运动区、感觉区、语言区、平衡区、足运感区等相应区域，同时可配合颞三针、智三针、脑三针等。
（2）体针
①中经络。
运动功能障碍者，选取患侧上肢肩髃、曲池、外关、手三里、阳溪、合谷等，患侧下肢风市、伏兔、足三里、丰隆、解溪、阳陵泉、三阴交、太冲、绝骨等。中枢性面瘫者，加地仓、颊车、迎香等；肩痛者，加肩贞、臂臑、外关等；肩手综合征致手肿甚者，可加尺泽、八邪，配合手指三棱针点刺放血等；足内翻或者足下垂，加申脉、丘墟等；言语功能障碍者，选取风池、廉泉透金津、玉液、舌尖点刺出血等；吞咽功能障碍者，选取风府、哑门、完骨、天柱等。
②中脏腑。
生命体征平稳后，采用醒脑开窍针法为主。主穴：内关、水沟、三阴交。
辅穴：极泉、尺泽、委中。闭证者加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷等；脱证者加灸关元、气海、神阙等。
③电针。
对于肌张力低的患肢，在针刺得气后接通电针仪，选用疏密波，电流刺激强度以患者肌肉微颤、能够耐受为度，每次20 min。
④耳针。
常选取肾、肝、心、皮质下、脑、脑干、枕、额等部位，以毫针刺入产生酸胀感，留针40 min；也可以用王不留行耳穴贴压，贴好后每个部位进行按压，每日按压3～4 次，以自觉耳部发热胀痛为度，每3 天更换一次。
⑤梅花针。
循经叩刺三阳经为主，轻中度刺激，以患者能够耐受为度，叩至局部皮肤微红为度。
⑥其他针法。
包括磁圆梅针、眼针、脐针、腕踝针、腹针等针法。
2.推拿
多采用一指禅、点法、攘法、揉法、提法等。
3.艾灸
根据中医辨证，属气虚者可以艾炷或者艾条灸关元、气海、神阙等。尿便障碍者，可加灸中极、天枢、足三里等。
4.中药
（1）中脏腑
属痰热闭窍型者，选用羚羊角汤配合安宫牛黄丸鼻饲或者灌服；属痰湿蒙蔽型者，选用涤痰汤合苏合香丸鼻饲或者灌服；属元气败脱型者，可用参附汤鼻饲或者灌服。
（2）中经络
风痰阻络型选用半夏白术天麻汤为主加减；痰热腑实型选用星蒌承气汤为主加减；肝阳上亢型选用天麻钩藤饮为主加减；阴虚风动型选用镇肝熄风汤为主加减；气虚血瘀型选用补阳还五汤为主加减。
（十）并发症的处理
1.肩手综合征
研究表明，有12.5%～70%的脑卒中患者在发病1～3 个月后出现肩手综合征。表现为肩痛、关节活动受限、手水肿和疼痛，严重者可出现手部肌肉萎缩和手指关节挛缩畸形。脑卒中患者应尽可能避免上肢的手部外伤、疼痛、过度牵拉和长时间垂悬。早期治疗可取得较好疗效，治疗方法包括：
（1）现代康复治疗
上肢康复治疗、佩戴肩带、微波治疗、向心性加压缠绕、冷疗、主动及被动活动患肢、交感神经阻滞、类固醇制剂口服或局部注射及手术治疗等。
（2）传统康复治疗
常用针刺治疗，取穴：肩贞、天宗、肩髃、肩前、臂臑、曲池、手三里、外关、养老、后溪、合谷等。外敷治疗常用中药包括伸筋草、透骨草、桑枝、路路通、红花、桂枝、艾叶、川乌、草乌、乳香、没药、地龙等。推拿治疗常用手法有攘法、拿法、点法等。另外，还可选用刺络放血、拔罐、艾灸、穴位贴敷等。
2.下肢深静脉血栓形成
多发生在脑卒中早期，由于脑卒中患者长期卧床、患侧下肢主动运动差或下肢下垂时间过长，致使血流速度减慢、血液高凝状态及血管内皮损伤，从而使血小板聚集，形成血栓。其主要临床表现为患侧下肢肿胀、疼痛，局部皮温稍高，肢体颜色异常，红晕、发绀、苍白。下肢深静脉血栓发生部位越高，血栓脱落的机会越大。如果血栓脱落引起肺栓塞，则表现为突发气促、胸闷、咯血，巨大血栓可引起呼吸困难、急性心衰，甚则危及生命。常用预防方法有卧床时抬高下肢、尽早活动（如在床上移动、起坐、站立、行走）、穿弹力袜、气压治疗、被动活动下肢、肌肉功能性电刺激、抗凝治疗、口服中药等。
3.肌肉痉挛、关节挛缩
大多数脑卒中患者在康复过程中都会出现不同程度的肌肉痉挛，其发病机制是由于上运动神经元受损后引起牵张反射亢进所致。而长时间骨骼肌张力增高，肌肉痉挛后使得关节周围软组织短缩、弹性降低出现关节挛缩。
（1）肌肉痉挛
主要表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高、肌肉僵硬、腱反射亢进、姿势异常。正确的体位摆放可有效地预防肌肉痉挛的发生。对于已发生肌肉痉挛的患者，康复治疗主要包括PNF 技术、牵伸技术、关节松动技术、温热疗法、低温疗法、电刺激疗法、肌电生物反馈疗法、局部注射肉毒素、针刺、推拿、中药熏洗、艾灸、药物和手术治疗等。
（2）关节挛缩
以关节僵硬和受累关节不能活动为主要临床表现，常用的治疗方法包括抗痉挛体位和手法的应用、被动活动与主动参与（患肢负重）、矫形器的应用，以及针刺、推拿、艾灸、拔罐、手术治疗等。
4.骨化性肌炎
骨化性肌炎又称异位骨化，一般在发病数月后产生，多好发于髋关节、膝关节、肩关节和肘关节，局部软组织可触及质地较硬的团块，表现为疼痛、关节活动受限，可伴有全身低热等症状。X 线检查可发现关节周围软组织出现界限不清的钙化影。降低局部压力和增加患肢活动是预防骨化性肌炎发生的基本方法。一旦怀疑骨化性肌炎发生，应停止被动活动，主动活动应限制在无痛范围内。骨化后急性期可用药物治疗以抑制其骨化，而对于瘫痪肢体关节挛缩不能再康复训练者可选择手术治疗。早期常用治疗方法包括湿热敷、手法治疗、中药外敷等。
5.脑卒中后抑郁
30%～60%的脑卒中患者会出现不同程度的抑郁。临床表现为情绪低落、沉默寡言、失眠、多梦、思维迟钝、运动迟缓，常感疲乏、孤独、绝望、自卑，严重者可有自杀倾向。脑卒中后抑郁应尽早干预，临床常用治疗方法包括心理治疗、音乐疗法、药物治疗、电惊厥治疗、针刺、中药治疗等。