上肢关节脱位康复
（一）肩关节脱位
1.概述
肩关节由肱骨上端的肱骨头和肩胛骨外侧的关节盂构成。该关节盂小而浅，肱骨头大而圆滑，关节囊及局部韧带较薄弱、松弛，因此肩关节的稳定性主要靠关节周的肌肉和韧带维持，肩关节的前下方是肌肉和韧带的最薄弱的部位，当暴力作用在这一部位时，肱骨头易冲破关节囊的前下方，因而发生前下方脱位。临床上肩关节脱位占全身关节脱位中第二位。分前脱位、后脱位两种，以前脱位多见。
2.病因
肩关节脱位的病因有间接暴力和直接暴力两种，直接暴力少见，间接暴力引起者多见。跌扑时上肢处于过度的外展。外旋位，手或肘部着地，外力经肱骨干传到肩关节，使肱骨头向前方或下方脱出。如果肱骨头停留在肩胛盂下，称为盂下脱位；停留在喙突下，称为喙突下脱位；停留在锁骨下。称为锁骨下脱位。
3.病理
肩关节脱位的主要病理变化是关节囊撕裂和肱骨头移位。同时，肩关节周围软组织还发生不同程度的损伤，或合并肩胛盂边缘骨折，肱骨头骨折与肱骨大结节骨折等，其中有30%～40%的病例合并有大结节撕脱性骨折，是最为常见的并发症；偶见腋神经损伤，复位注意检查。
4.临床症状
患者有明显外伤史，或有习惯性关节脱位的既往史，稍受外力作用即可发生脱位。脱位发生后，患肩肿胀、疼痛、功能障碍。
5.体征
肩关节脱位后，肩峰明显突出，肩峰下部的外侧失去正常的饱满而变成平坦样（称为方肩畸形）。在肩峰下方可摸到隆突的肱骨头。上臂处于外展位，呈弹性固定。测量上臂伤侧比健侧长（由肩峰至肱骨外踝）。伤肢肘部不能紧贴胸胁，搭肩试验不能完成。X 线检查可了解肱骨位置和移位方向，以确定脱位类型及有无合并骨折等。
6.治疗
（1）手法复位：肩关节脱位的复位方式很多，我们常用的有以下三种。
新鲜肩关节脱位应争取早期手法复位。早期局部瘀肿、疼痛及痉挛较轻，不需麻醉，只需给予止痛药物即可复位，复位易于成功。若脱位超过24 h 者，可选用针麻、血肿肉麻醉或全身麻醉，局部亦可先用中草药热敷，可配合按摩手法，以松解筋肉紧张。
①上提外位整复法：伤者坐位。一助手站在伤员的健侧，用两手分别伸过胸和背部，紧抱伤侧胸胁拔伸；另一助手站在伤侧，一手握住伤侧上臂的下端，另一手握住其腕部，然后将伤肢外展60°～70°，继而是外旋位进行拔伸。术者站在伤肩的后侧。用两手的大拇指压住肩峰，以作固定，余指扣住腋下的肱骨头。当感到助手拔伸肱骨头向外移动时，便把肱骨头向上提升并向外位。此时闻滑响声，肱骨头有向上弹回感，即已复位。复位后，助手把伤内收贴胁部，屈肘90°。接着作固定。
②外旋内收整复法：伤者坐位。一助手站在健侧，两手分别伸过伤员的胸部和背侧，双手在腋下合并，紧抱着伤员作固定。术者右手握住伤肢的肘部，并使伤肢的前臂搭在术者的右前臂上，使伤肢的肘部处于屈曲90°，术者的左手按住伤肩做固定，这时术者与助手作对抗拔伸约3～4 min。继而把伤时的上臂后伸，并极度外旋，紧接着再内收。此时如闻到肱骨头滑响声，伤肩的外侧平坦样已恢复饱满，则提示肱骨头已复回原位。如复位未成功，就应继续把伤肢向前上方提，并外展内收，使其复位。
③足蹬复位法：患者仰卧于台上，术者双手牵拉患肢腕部同时将脚跟伸入患者的腋窝（有肩用左脚，左肩用右脚），用力牵引患肢，在上臂外旋情况下逐渐内收，即可推压肱骨头使其复位。
（2）固定方法：复位后，在肩部上外敷药，屈肘70°，用布带悬吊前臂（患肢）再用绷带把伤臂与胸胁一起绕缠，将伤肢侧向上臂固定于胸肋部，最后用布带悬吊前臂于胸前。
（3）术后护理及功能锻炼。
①指导伤员作指、腕、肘关节的屈伸活动及肩部顶颈耸肩锻炼，以防止肩关节粘连，并注意观察指端的血液循环及指屈伸活动有无障碍。
②每2～3 天更换敷药1 次，并检查伤部。
③2～3 周后可去除固定，进行磨肩旋转的功能锻炼。
（4）内服药：初期活血祛瘀，如云南白药，或桃红四物汤加减；中期，舒筋活络，大小活络丸；后期，六味地黄丸、八珍汤。
（5）外用药：早期双柏膏；中后期骨洗Ⅰ方、Ⅱ方。
骨洗Ⅰ方：
处方：威灵仙12 g，千年健12 g，透骨草15 g，钩藤12 g，刘寄奴15 g，宽筋藤15 g，苏木15 g，荆芥12 g。
主治：活血化瘀、舒筋活络，促进骨折后期关节功能恢复。
用法：煎水熏洗伤处，每天1～2 次。
骨洗Ⅱ方：
处方：川椒9 g，桂枝12 g，细辛5 g，独活12 g，艾叶15 g。
主治：活血散瘀、温经通络。促进骨折后期关节功能康复。
用法：煎水熏洗伤处，每天1～2 次。
（二）肘关节脱位
1.概述
肘关节是一个复合性关节，由肱尺部、桡尺部等三组关节组合而成。肱尺部由肱骨的滑车端与尺骨半月切迹组成；肱桡部由肱骨小头与桡骨小头凹组成；桡尺部由桡、尺骨上端组成上桡尺关节。这三组关节中，以肱尺部为主体，它属于蜗状关节，能使肘关节进行屈伸运动。肘关节囊的前后方较薄弱，两侧坚韧，形成肘部的内外侧副韧带，所以肘关节发生前脱位和后脱位，是全身关节脱位最多见者，多见于青壮年。
2.病因
肘关节脱位多数由间接暴力造成。
3.病理
跌倒时，手掌触地，上肢处于旋后位，肘部过伸，暴力沿尺骨上传至尺骨鹰嘴突。鹰嘴突冲击于肱骨下端的鹰嘴窝，将肱骨下端推向肘前方，使肘关节前侧的关节囊破裂；这时，肱骨下端继续向前移，冲击关节囊，尺桡双骨上端后侧脱出，因而造成肘关节后脱位。不少病例，常合并尺骨喙突撕脱骨折，肱前肌被剥离，肱骨内上髁骨折，肱骨外髁后缘骨折。若骨折片夹入关节内，则影响复位。
4.临床症状
受伤肘关节肿胀疼痛，肿胀发展很快，失去正常的伸屈功能，肘关节弹性固定于微屈位，约135°，患者常用健侧手托住患侧前臂。
5.体征
肘窝前丰满，前后径增宽，左右径正常，上臂与前臂比例失常，从前面看，前臂变短，肘后鹰嘴突异常后突，肘后上方空虚、凹陷。肘前可触摸到肱骨下端、尺骨鹰嘴桡骨小头可在肘后触到，肘后三角关系改变，肘关节被动屈伸活动受限。X 线检查：明确脱位类型，及有无合并骨折，以便确定治疗方案。
6.治疗
（1）手法整复：单纯性肘关节脱位及时就诊者，不加麻醉可复位；一般患者，应在针麻、局麻或臂丛麻下，取侧卧位或坐位。
①单纯的肘关节后脱位的整复方法：伤员取坐位。
一助手站在伤肢后侧，用两手握住伤肢上臂作固定。术者站在伤员的前侧，用另一手的大拇指按住肘前方隆突的肱骨滑车端，其余手指扣住鹰嘴进行拔伸。拔伸时将隆突部向后推按，将鹰嘴向前下提拉，顺势屈曲关节。这时关节有弹响感觉，使肘关节屈曲至90°～135°复位成功。
②外侧脱位整复法：患者取坐位。一助手固定上臂，另一助手固定前臂下端，进行对抗拔伸，术者用一手指按住伤上臂下端的内后侧，另一手按住伤肢前臂的外前侧，进行内外推端。前臂旋后，将外侧脱位变成肘后脱位。再按整复肘后关节脱位的方法，牵引屈肘法很容易复位。
③合并肱骨内上髁骨折的复位法：合并肱骨内上髁骨折的伤员，绝大数在关节复位时髁上骨折可随上复位。但在临床上复位时，个别骨折片可能会被夹入关节间隙内。这时要先使关节入为脱位，使髁上骨折片滑出关节腔，然后重新复位。
（2）固定方法：术后上双柏膏或跌打万花油等，肘屈70°，用绷带将肘部做“8”字或缚扎固定。然后用布带悬吊前臂于胸前。同时注意动静结合，预防关节失用性僵硬。
（3）内服药：早期，活血祛瘀，云南白药、桃红四物汤加减；中期活血舒筋，和营止痛汤；后期补益气血，强筋健骨，八珍汤或六味地黄汤、大小活络丸等。
（4）外用药：骨洗Ⅰ方、Ⅱ方。
（三）桡骨小头半脱位
1.概述
桡骨小头半脱位是儿童常见的损伤，4 岁以下的幼儿多见。但由于X 线不能显影，一直得不到医学界的承认。1960 年欧阳筱玺医生发表一篇文章，提出其发病机理，并名之为“小儿桡骨小头半脱位”。从此受到重视，并且载入中西医文献。
小儿桡骨小头半脱位伤势虽然不重，肘关节活动的功能同样受到影响。临床上有个别病例不经治疗亦能自愈，但绝大多数病例均需复位，才能获得痊愈。
2.病因
桡骨小头半脱位，多因猛力牵拉小儿前臂，造成肱桡关节松动而产生疼痛，小儿因疼痛而屈肘拒牵，使抵制在桡骨粗隆上的肱、头肌突然收缩，造成桡骨小头半脱位。
3.病理
桡骨小头脱位过程中，由于幼儿的桡骨小头发育不全，头小而颈粗，可能引起环状韧带不全滑脱，障碍关节自行复位。在牵拉前臂引起肱桡关节松动时，关节负压滑膜吸入关腔内，而阻碍关节自行复位。
4.临床症状
有牵拉或跌扑伤史，肘部疼痛，无肿或轻肿，桡骨小头拒拉。
5.体征
肘关节呈半屈曲，前臂处于旋前位。前臂上举或屈伸时，可见肢体颤抖无力，伤儿不愿屈伸肘部和用于取物。
6.治疗
（1）手法整复：伤儿取坐位，术者用一手大拇指肘部的外侧，另一手握住前臂，将肘关节轻度拔伸，并将前臂旋后届时，这时有弹响声即揭示已复位。如果伤肢不能拾取物，则提示复位未成功，可将前臂旋前进行复位。
（2）固定方法：复位后。可用跌打万花油纱布外敷。并用绷带悬吊前臂于屈肘90°位置。悬吊3～4 d 为宜。
（3）术后护理：应嘱其家长在穿衣时，先穿伤侧肢体后穿健侧肢体，解衣时先解健侧肢后解伤侧肢体。并嘱伤儿家长，在1～2 年内注意不要牵拉伤侧的前臂以免产生再脱位，或造成习惯性脱位。