康复的具体措施
康复的第一步是预防复发，首先从药物自我处置技能训练开始，让患者具有主动、自愿、正确用药的技能；第二步是让患者能够识别疾病复发的先兆，并具有处理和求助的能力；第三步是让患者具有自己回归社会的能力，以上的训练步骤是最基本的内容。在完成以上训练，并通过评估合格以后，根据患者的能力和需求，进一步训练。其中包括交友技能训练、在工作场所技能训练、休闲技能训练、收入和消费安排技能和交谈技能训练等。在康复的进程应该有各阶段总结。在疗程结束时，进行康复疗效评估，对下一步的康复提出建议。
（一）药物治疗的自我管理能力训练
1.药物治疗的依从性
由于精神分裂症患者对治疗的依从性很差，有80%的出院患者不能按医嘱用药。这是门诊患者治疗的主要问题，是引起复发的主要因素。所谓依从性的问题不能仅通过口头告知或散发文字资料给患者及家属就能解决，即使医师经过耐心解释，在当时患者和家属表示已经充分理解维持治疗的重要性以后，患者的用药依从性仍然很差。因为，引起依从性差的问题极为复杂，具体如下。
（1）患者因素：害怕长期吃药，最常见的是害怕成瘾，对身体有害——增加体重、影响性功能和对胎儿有不良影响等；有的患者由于各种原因不能坚持用药，如怕别人知道自己长期用药而被歧视；由于缺乏自知力认为没有必要用药；患者常有认知损害，尤其是多次复发的患者认知功能损害更为明显，他们没有能力按医嘱用药或忘记用药，对用药的方法（如时间、用量）记不清、听不明白等，没有能力管理自己的药物，更不能按时正确用药；另外有的患者有吸毒问题，他们对毒品的渴望与追求远远高于对医师正确用药忠告的遵从。在中国，多数患者及其家属渴求获得疾病的“去根”治疗方法，并轻信不法游医夸大疗效的医疗广告宣传，在药物治疗精神症状消失以后，而停止有效的药物治疗，往往引起复发。
（2）环境因素对依从性的影响。
①家庭：患者的家庭成员对疾病的认识和对患者的态度，对疾病的疗效起着重要的作用，如果患者的家庭成员对患者关系融洽，对疾病有正确的认识，患者对药物治疗依从性会很好，复发的机会就会下降。
②医务人员：医务人员主要包括为患者服务的医师、护士、康复师、社工员、工疗师和娱乐治疗师等。他们的学识水平、学术理念、工作态度以及与患者之间的关系，直接影响患者用药的依从性。不同医师的同样内容的一句话，同一位患者就会不相信，就会咨询另一位医师。因为，第一位医师在回答咨询时漫不经心，态度冷淡，而第二位医师，对同样的咨询回答是态度和蔼、认真倾听和回答认真。患者会满意，并且能够听从医师的建议。
③药物本身的特点：药物疗效、起效的时间、耐受性、服药的次数和用药的途径对依从性可能有某种程度的影响。从目前看来，药物的特点对依从性不起决定作用。起决定性作用的是建立患者-家庭-医务人员的治疗联盟。精神药物长效剂，对长期用药有一定长处，但是只是能够确切知道患者是否按时用药。如果患者坚决不用药，长效剂的长处也无从发挥。
在常见的精神病于精神症状被控制以后，几乎所有的医师都告知患者和他们的家属，为了巩固疗效应当长期用药。可是，80%以上的患者和家属没有采纳医师的建议，而自行停药或减少用药剂量。只有在经过多次复发的痛苦历程以后，才有一部分患者坚持维持治疗。为了解决“依从性”问题，必须提高患者的药物治疗的自我管理的能力。
药物治疗的自我管理能力训练是对患者进行程式化的半定式技能训练的具体措施，目的在于指导患者能够主动正确用药，学会用药。这是有利于解决依从性不良的有效的方法。药物治疗的自我管理程式训练对提高治疗依从性、防止复发有显著疗效。
2.提高药物治疗依从性的措施，降低疾病的复发率
（1）介绍药物治疗自我管理程式：治疗师要把训练目的告诉患者，并了解患者对服药的看法。自我管理程式包括以下内容。
技能1：获得抗精神病药物作用的有关知识。
技能1 的目的是提供给精神分裂症康复者有关精神药物如何起作用的知识，和为什么需要维持治疗及服这些药对他们身体有什么好处的知识，特别重要的是让康复者能理解为什么在相当长一段时间里，他们需要持续服用抗精神病药。
训练师可由医师、护士或其他受过培训的专业人员承担，训练师根据技能1 的内容，参考精神病学等专业书籍，编写讲稿，用通俗言语向患者介绍抗精神病药或抗抑郁药的基本知识，其目的在于，让患者认识到按医嘱服药的必要性。可参考本书的有关章节编写讲稿，也可以请上级医院的专家指导编写教材，或参加精神康复技术训练班解决。
技能2：学会正确地自我管理和评价药物疗效的方法。
在技能2 中，让患者学会如何正确地服用医师为他们开出的药物；也就是说，患者应当在适宜的时间，服用适宜药物和适宜的剂量。患者要学会如何评价他们每日所服药物的疗效，并且能够记录下来，还要及时告诉给医师。
技能3：识别药物的不良反应。
鉴别药物的不良反应以及如何处置它们是技能3 的主要内容。在训练中，训练师要向患者指出服药时最常出现的不良反应。对一些不太严重的问题，患者应该学会一些在家中自我处理的技术，然后及时向医师通报。另外，列出一些常见的药物严重不良反应，当严重不良反应出现时，应该立即汇报给医师，请求帮助。
技能4：与医务人员协商治疗问题。
在最后一部分中，患者学习当他们在治疗上出现问题时寻求帮助的方法，在训练过程中，让患者练习如何给医院医师打电话？如何汇报症状进展情况？如何有效地交谈？
对患者进行用药方法的训练，不能用一般授课的方式，而使用反复强化的方法。训练师讲解用语要通俗，内容要简单。
举例1 如下。
康复师：你吃的是治疗精神病的药，能够让你说话有条理，不发脾气。小李，你说说，你吃的药能起什么作用？
小李（患者）：不发脾气。
康复师：对了。小王（患者），你有补充吗？
小王：能使我说话有条理。
康复师：小马，你来说说。
小马：吃药能使我说话有条理，不发脾气。
康复师：对了！咱们鼓掌鼓励鼓励他们。
举例2 如下。
康复师：今天我们学习药物有哪些不良反应。有的药的不良反应有犯困，流口水，胳膊腿发抖。小李，你吃了药有不良反应吗？你说说。
小李：有。有时候，手发抖，用筷子时候更厉害。
小马（主动发言）：我老犯困，早晨起不来，10 点钟才起床，还流口水，我的枕头常是湿的。
康复师：小王，你说说，小马和小李他们在吃药后有哪些不良反应？
小王：犯困，手发抖，流口水。
康复师：小李和小王回答的真好，小马能主动发言，咱们鼓励鼓励（鼓掌）。
（2）教会患者一些具体的正确用药的技术。
①准备药物：从医院或药房取来药物都有不同的包装，有瓶装、袋装或小板的泡眼装等。经常每次服用多种药物，因此在服药前要做一定的准备工作。
按医嘱摆药物，摆药的用具：小勺、分装药物的小袋或小盒等，每个小袋或小盒只装一次用药的剂量，根据每人的习惯一次摆1～2 周用的药。装药的用具由不同的颜色标记用药的时间。举例如红色（早晨），黄色（中午），棕色（下午）和蓝色（睡前）。
摆药时要用勺子取药，不要用手直接取用，因为手上的汗液污染药物，可能使药物变质。
有的药物是长效药，1 周服用一次或2～3 周注射一次，可在日历上标记，或请家庭成员按时提醒。
②服药的步骤：
a.固定用药时间：按个人的具体情况，设计用药的时间，如每次餐后或餐前，睡前等。b.固定保存药物的地方：选在自己经常去的地方，如洗漱间、餐桌等，尽可能不要放在抽屉里，因为那样忘记服药的机会较多。c.每次服药前应该看标签：药物种类、数量是否和医嘱相符。用白开水或果汁就药送下。d.如果是忘了服药，不能在下次服药时加量服用：要想一想漏服的原因，以免再次发生。如果丢了一片药，不能用病友服的药补上一片。
3.学习有关抗精神病药物的知识。
（1）让患者掌握抗精神病药物的一般常识，使其知道为什么在急性期要用抗精神病药物，症状被控制后为什么还要维持治疗，维持治疗对疾病有何益处等，使患者对抗精神病药物有大概了解。
（2）学会识别药物不良反应：可发给患者自评量表，如是否口干，食欲好不好，是否有食欲亢进，发胖，恶心呕吐，疲乏无力，嗜睡、说话口齿不清，四肢僵硬，手足发抖，走路不稳，月经失调，性功能障碍，视物不清和皮疹等。按照不良反应的项目填写，表明严重的程度。教会患者出现不良反应后如何求助。
（3）学习如何向医师求助的技能：在用药过程中经常会出现自己无法处理的问题，如在用药过程中出现不良反应，或者疗效不满意等。患者要学会在自己需要医师帮助时如何能找到医师。在学习训练过程中，教给患者如何就诊，告知医院的电话号码以及去医院的乘车路线；还要教会如何向医师提出问题，怎样有效地报告自己的病情和说清楚自己的问题，最好让患者学会如何与医务人员处好关系，设法获得更多的帮助和指导。最终目的是使患者能独立用好各种药品，收到最大疗效及最小不良反应。
4.患者药物治疗自我管理能力的评估
对药物知识的测验：可以按照训练的内容，出5～10 道题目进行测验（如表7-1 所示）。
（二）症状自我监控技能训练
症状自我监控技能训练的目的是，让患者能提早知道疾病复发预兆，及早获得帮助而预防疾病复发。
1.复发的先兆症状
患者在出院后，因为各种原因会有复发的可能，但是在复发前会出现先兆症状，如果患者掌握复发的先兆症状，经过恰当的治疗，有可能避免一次复发。
2.症状自我监控技能训练的内容
（1）识别病情复发的先兆症状知识和技能。
表7-1 药物知识测验
（2）监控先兆症状的技能，使患者掌握将先兆症状及早获得控制的技能。
（3）处置持续症状的技能训练。
（4）在日常交往过程中拒绝饮酒和吸毒的技能，康复者在出院后难免再和亲友交往，可能会遇到递烟、劝酒或引诱吸毒机会，应具备拒绝技能。
3.症状自我监控技能训练的步骤
（1）基础技能——人际交流技能训练：进入症状监控技能训练前，需要更多的人际交往才能完成，在具体技能训练以前患者需要基本的人际交流技能（如表7-2 所示）。
表7-2 基本的人际交流技能
经过训练以后，患者达到能够顺利交谈、交流内心体验的程度，为下一步训练打下基础。
（2）认识先兆症状：先兆症状是疾病复发前的表现，但是经常和其他情况同时出现，如持续症状、药物不良反应、情绪变化，与先兆症状统称为四种症状，应当予以区别。
四种症状（下述为医师对患者进行分辨四种症状培训的内容）。
以下四种情况与你们的病情有关，如果你对这四种情况有正确的认识能力，对处理症状是很重要的。当你会认识这种变化时，就会主动跟医师或康复师联系，一旦医师得到你的病情信息后，就会帮助你分析你的情况，做出病情判断，进而采取有效的治疗。
①先兆症状：先兆症状可能出现在复发前几天或前几周。常有的先兆症状有：睡眠紊乱，睡得不好或者睡得太多；胃口变化，总感到饿，或者不想吃东西；敏感多疑，对原来不在意的事过于敏感或过于认真；行为变化，你可能变得不想与人联系或老想惹别人。
②持续症状：即使及时服药也会偶尔出现的症状。这些症状跟你病情严重时很相似，但并不意味着病情会复发。可能出现的症状有：听力有问题；怀疑别人；情绪低落。上述情况应该让医师知道，医师会告诉你这些症状的意义，有时候你自己很难判断。
③药物不良反应：由所服的药引起的症状，不良反应有时跟你的病很相似，比如说，胳膊和腿不由自主发抖，流口水，坐立不安，整天打瞌睡，便稀或便秘等。
④情绪变化：情绪变化就是你遇到一些事情所产生相应的情感变化，比如你遇到为难的事或特别高兴的事，会引起情绪变化，可以出现沮丧、兴高采烈等情绪变化。每个人都会有情绪的变化.但是因为你患病之故，你在遇到一些事情的时候，你的情感可能会比其他人更脆弱一些，尤其当你处于苦闷或压力比较大的时候，你的情绪变化较为明显。如果你在饮酒或吸毒后，你的情感更脆弱、更敏感，情绪变化更突出。
出院后的患者，常有以上情况，如果基层的医师难以鉴别是否为复发先兆症状，应当和精神科医师联系，帮助你分析。如果出现复发的先兆症状，应当及时调整用药剂量或药物种类。
（3）患者识别四种症状的技能训练。
①向患者讲解四种症状的表现：
a.先兆症状：复发的先兆。
b.持续症状：疾病残留的症状，用药治疗难以消除，不是复发的预警。
c.药物不良反应：药物治疗过程中，医师和患者不希望出现的疗效以外的不良作用。
d.情绪反应：和疾病无关而和生活内容、人际关系和环境有关的正常的情绪反应。
②识别的方法：患者学习四种症状的内容，不一定要求患者能鉴别症状的性质，但是应该学会求助的技能—报告症状的技能。主要包括向基层医师或护士报告症状的途径、联系方式。
确定患者主要监护人（先兆症状报告者），指的是和患者经常相处有可能最早发现先兆症状的人员，最好是患者的近亲如父母、配偶、子女或其他监护人。因为，有的患者不认为自己出现先兆症状，而不向医护人员报告，错过阻止复发的时机，症状报告人的作用很重要。症状报告人由患者推荐，然后基层防治人员再通过各种途径进行联系，由患者、被推荐人和防治人员共同认定。以后，对症状报告者进行适当培训，培训内容也是对四种症状的识别内容、报告的方法以及建立联系途径。
③先兆症状的表现：患者的精神状况主要和出院后或者经过治疗后的最佳状态进行比较，有哪些异常。但是这些异常尚不能构成精神症状。
常见的先兆症状有：
a.少语或话多：近来患者比出院后话少，或比以前话多，或乱插嘴。
b.独处：比以前外出减少。
c.睡眠减少或增多。
d.不主动上班或上学。
e.无故紧张害怕。
f.容易发脾气。
g.比以前懒惰。
h.病情波动：不知何原因有时好几天，有时坏几天。
i.患者或者监护人认为其他不正常的言语、表情和行为。
④先兆症状的处理。
让患者学会以下技能：a.患者或监护人向医师或其助手报告，可能出现先兆症状。b.向医师或其助手报告用药的情况。c.向医师或其助手描述自己的具体症状。d.先兆症状记录表交给医师或其助手。e.要向医师或其助手报告为什么会出现这些使自己担心的症状。f.患者学会求助技能—及时找到监护人和医师。
医师的任务：
a.鉴别报告的症状：根据患者或监护人的报告，对所报告的症状进行鉴别，哪些是先兆症状，哪些是药物不良反应，哪些是持续症状，哪些是正常的情感反应。
b.分析原因：如果出现先兆症状，分析其出现的原因。常见的原因有：难以忍受药物不良反应，患者自行减药或停药；患者和监护人之间的关系发生摩擦（经常是家长对患者期望值过高，如催促患者上学提高学习成绩等引起焦虑或失眠等）；用药剂量不足；病后认知功能下降难以应对环境的变化，产生抑郁或焦虑。有时，先兆症状和正常的情绪反应难以划清严格界限，一般来说，正常的情绪反应持续时间很短，一般几个小时不超过一天就会平稳。如果持续数天或一周以上，可能是先兆症状。
c.科学处理：改变用药剂量，换用药物种类，处理药物不良反应，或对症治疗。
d.会心理干预：和患者、监护人共同讨论设立合理的康复目标，提高患者的适应能力，调整家庭成员对患者的期望值。
（三）回归社会技能程式化训练
回归社会技能训练是一个技能训练课程，经过训练使有严重精神病的患者能够适应正常的社会生活。经过药物自我处置程式化训练和症状自我监控程式化训练后可进入回归社会技能程式化训练，进入回归社会技能训练阶段主要目的是为患者能够顺利重新融入社会准备条件。其内容包括以下几个方面。
1.处理来自社会压力的技能。
在感到有心理压力时用娱乐的办法予以缓解，例如，康复者在排长队购物时感到明显焦虑和愤怒，可以用和周围的人聊天或用“随身听”听音乐的方法解决。
2.度过出院后太多的空余时间的技能。
3.制订每天的活动计划的技能。
4.进行约会和遵守约会的技能。这部分的重要性的技能不可低估，这是重返社会的重要技能。
5.工作机会的技能的培训。从目前康复情况来看，社区的精神康复的近期目标是：降低精神病的复发率和再住院率。当然，患者经过康复训练以后，回归社会是最重要的目标。要达到患者回归社会的目标，最基本的条件是患者的病情要稳定延长在社会中正常生活的时间。有的社区精神康复工作已经有很好的基础，有能力让患者回归社会。提高患者回归社会的技能训练可参考《精神分裂症的康复技术操作手册》，进行康复训练。