四、脾阳虚衰
【临床表现】身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复；脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
【病因病机】脾阳虚，不能温煦水饮，水液代谢失常，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。
【治法】温阳健脾，化气利水。
【方药】实脾饮。方中干姜、附子、草果温阳散寒化气，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水。
【医案】
1．朱
肿胀已退，脉象较前稍大，汗出至膝而止。阳气有流通之象，阴湿有消化之机。今以温理中州，中州得运，庶几决渎流通，寒转为温，否转为泰矣。然须调养百日，庶无反复之虞。
熟附子 冬术 茯苓 通草 桂枝 焦六曲 牛膝 陈皮 泽泻 姜皮
2．张
痢后阳虚，水湿不化，腹满面浮足肿，而色青黄，脉来虚细。虑延臌胀重症。
川熟附 猪苓 茯苓 白术 党参 上肉桂 泽泻 陈皮 神曲 砂仁
温通脾肾之阳，疏利决渎之气，冀其胀消肿退。
熟附子 肉桂 白术 猪苓 泽泻 茯苓皮 冬瓜皮 川朴 陈皮 通草
渊按：两方治半虚半实，乃通阳泄水法。
3．惠
湿伤脾肾之阳，先腰痛而后足肿，脘中作痛，口沃酸水。用甘姜苓术汤合五苓散加味。
甘草 干姜 茯苓 白术 猪苓 泽泻 肉桂 半夏 陈皮 通草 五加皮
渊按：沃酸一证，《内经》言热，东垣言寒，究竟辛通药有效。
又 前用辛温通阳，甘淡祛湿，脘痛，足肿，呕酸等症皆除，惟跗肿未退。减其制以调之。
白术 茯苓 泽泻 川断 苡仁 牛膝 陈皮 通草 桑白皮 五加皮
（以上医案引自《王旭高临证医案》）
4．杨
脉沉小弦，中年以后，阳气不足，痰饮水寒，皆令逆趋，致运纳失和。渐有胀满浮肿。法以辛温宣通，以本病属脾胃耳。
人参（一钱） 茯苓（三钱） 白芍（一钱半） 淡附子（一钱） 姜汁（三分，调）
（以上医案引自《临证指南医案》）
5．安昌沈（浓记）
湿久化肿，脉涩滞，舌滑，溲数，脾阳受伤，非轻藐之症。（八月二十九日）
带皮苓（四钱） 猪苓（钱半） 大豆卷（三钱） 光杏仁（三钱） 桂枝（五分） 车前（三钱） 原滑石（四钱） 杜赤小豆（三钱） 泽泻（三钱） 冬瓜皮（三钱） 莱菔子（三钱）
清煎三帖。
又 浮肿稍减，脉尚涩滞，舌滑，溲数，脾阳伤残，究非轻藐之症。（九月初四日）
商陆（一钱） 赤苓（三钱） 炒菔子（三钱） 海金砂（四钱） 桂枝（五分） 车前子（三钱） 滑石（四钱） 新会皮（钱半） 泽泻（三钱） 冬瓜皮（三钱） 大腹皮（三钱）
清煎三帖。
介按：湿漫三焦，郁伤脾阳，故治以通阳祛湿为主。方从河间桂苓甘露饮脱胎，恰是对症良剂。
（以上医案引自《邵兰荪医案》）
6．一产妇泄泻
四肢面目浮肿，喘促恶寒，此脾气虚寒，用六君子加姜而泄泻愈。又用补中益气而脾胃健。
7．张隐庵在苕溪治一水肿者
腹大肤肿，久服八正散、五子、五皮之类，小便仍淋漓痛苦。曰：此虽虚症，然水不行，则肿不消，正气焉能平复？时夏月，欲用麻黄，恐阳脱而汗漏，止以苏叶、防风、杏仁三味各等分，令煎汤温服，覆取微汗，而水即利矣。次日至病者之室，若翻水数盘，床帏被褥无不湿透。告以服药后，不待取汗，小水如注，不及至圊，就床上坐溺。天明，不意小水复来，不及下床，是以沾濡若此，今腹胀痛楚悉除矣。曰：未也，此急则治其标耳。病由火土伤败以致水泛，乃久虚之症，必待脾元复故，乃保万全。与六君子去甘草，加苍、朴、姜、附。令每日温服，后即以此方为丸。半载后来谢，已痊愈矣。
张曰：如此症水虽行，而正气不复，后仍肿胀而死者多矣。至不知发汗行水之法，徒事渗利，久之正气日消，邪气日甚，而死者亦多矣，可不慎哉。
8．吴江史元年母
久病之后，遇事拂意，忽胸腹胀满，面目微肿，两腿重滞，气逆上升，言语喘促。所服皆清气之剂，不效。薛曰：此脾肺虚寒也。先用六君子汤，一剂病势顿减。后用补中益气加茯苓、半夏、干姜，二剂形体顿安。后以七情失调，夜间腹胀，乃以十全大补加木香而痊。
（以上医案引自《续名医类案》）
9．荣（右）
胎前作肿，产后未消，兹将三月有余，反觉面浮腹满。此脾阳虚而不能旋运，水湿泛滥莫制也，势在正盛。
土炒于术（一钱五分） 大腹皮（二钱） 炙黑草（二分） 炮姜（五分） 广皮（一钱） 炒冬瓜皮（四钱） 连皮苓（四钱） 生熟薏仁（各二钱） 建泽泻（一钱五分） 官桂（五分，后入）炙内金（一钱半，研末调服）
【二诊】腹胀消，肤仍肿，微带呛咳。产后脾虚，湿不旋运。再运湿温中，以参调气。
土炒于术 猪苓 茯苓皮 泽泻 葶苈子 生熟薏仁 炮姜 广皮 光杏仁 五加皮 官桂 炙内金（研末调服）炒冬瓜皮
（以上医案引自《张聿青医案》）