二、便血
（一）胃肠湿热
【临床表现】便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
【病因病机】饮食不节、饮酒过多以及过食辛辣厚味，或滋生湿热，热伤胃肠脉络。
【治法】清化湿热，凉血止血。
【方药】地榆散合槐角丸。地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血，黄芩清热燥湿，防风、枳壳、当归疏风理气活血。上述两方均能清热化湿、凉血止血，但两方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用。
【医案】
1．东垣治一人
宿有阳明血证，因五月大热，吃杏，肠下血，唧远散漫如筛，腰沉沉然腹中不和，血色黑紫，病名湿毒肠癖，阳明少阳经血证也，以：
芍药（一钱五分） 升麻（一钱） 羌活（一钱） 黄芩（一钱） 生熟地黄（五分） 独活（五分） 牡丹皮（五分） 炙甘草（五分） 柴胡（五分） 防风（五分） 归身（三分） 葛根（三分） 桂（少许）
作二服。
震按：腰沉沉然，腹中不和，湿也，血色紫黑，湿兼热也，方中用风药以胜湿，不用凉药以清热者，欲其行春生升发之令，使血不下走，无取苦寒之降沉也，加桂少许，如风熏日暖不特血止，胃气亦旺矣。
（以上医案引自《古今医案按》）
2．吕东庄治孙子川
久患下血病症。夏末，忽滞下口渴，不思饮食，坐卧不宁，身体日夜发热，肛门下坠，周遭肿痛，遍身软弱，身子羸瘦，行走懒怠，始则腹内闷痛，继而体热脉洪数。曰：若论滞下，则诸症皆死候也。然今在下血之后，则未可尽责之滞下，当变法治之。先用白术、茯苓、山药、神曲、苡仁、陈皮、甘草等药强其中以统血。次用黄连、泽泻、黄芩、丹皮等药以解郁积之热。后用熟地、归、芍等以复其阴。次第进之乃痊。
3．薛立斋治一男子
素有温热，便血，以槐花散治之而愈。
4．一男子粪后下血
诸药久不愈，甚危。诊之，乃湿热，用黄连丸二服顿止，数服而痊。
5．立斋治张刑部德和
便血数年，舌下筋紫，午后唇下赤，胃肺脉洪。谓大肠之脉散舌下，大肠有热，故舌下筋紫又便血。胃脉环口绕承浆，唇下即承浆也。午后阴火旺，故承浆发赤。盖胃为本，肺为标，乃标本有热也，遂以防风通圣散为丸，治之而愈。后每睡忽惊跳而起，不自知其故，如是者年余，脑发一毒，痛，左尺脉数，此膀胱积热而然，以黄连消毒散数剂少愈。次以金银花、栝蒌、甘草节、当归服月余而平。
（以上医案引自《续名医类案》）
（二）气虚不摄
【临床表现】便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
【病因病机】饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚衰，血失统摄；或劳倦过度，体劳伤脾，脾气虚不能摄血。
【治法】益气摄血。
【方药】归脾汤。可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草，以增强止血作用。
【医案】
1．曾治一童子
年十五，大便下血，数月不愈，所下者若烂炙，杂以油膜，医者诿谓不治。后愚诊视其脉，弦数无力。俾用生山药轧细作粥，调血余炭六七分服之，日二次，旬日痊愈。
（以上医案引自《医学衷中参西录》）
2．一男子
每怒必便血，或吐血，即服犀角地黄汤之类，薛立斋曰：当调理脾胃，彼不信，仍服之，日加倦怠，面色萎黄，又用四物、芩、连、丹皮之类，饮食少思，心烦热渴，吐血如涌，竟至不起，此证久服寒凉损胃，必致误人，其脾虚不能摄血，不用四君、芎、归、补中益气之类，吾未见其生者。
3．李士材治学宪黄贞父
患肠风，久用四物汤芩、连、槐花之属，屡发不止，面色颇黄，诊其脉，惟脾部浮而缓，此土虚而风湿交乘也，遂用苍术三钱，茯苓、人参、黄、升麻、柴胡、防风各一钱四剂而血止，改服十全大补汤调养而愈。
4．又治董宗伯公子龙山夫人
即宪副茅鹿门公女，年三十五，病便血，日二三下，腹不疼医治三年不效，孙诊之，左脉沉涩，右脉漏出关外，诊不应病，因血既久下，且用补中益气汤加阿胶、地榆、侧柏叶服八剂，血不下者半月，彼自喜病愈矣。偶因劳而血复下，又索煎药，孙曰：夫人之病，必有瘀血积于经隧，前因右脉漏关难凭，故以升提兼补兼涩，以探虚实耳，今得病情，法当下而除其根也。
龙山曰：三年间便血，虽一日二三下，而月汛之期不爽，每行且五日，何尚有瘀血停蓄耶。孙曰：此予因其日下月至，而知其必有瘀血停蓄也经云，不塞不流，不行不止，今之瘀，实由塞之行也，不可再涩，古人治痢，必先下之，亦此意也，即用桃仁承气汤加丹参、五灵脂、荷叶蒂，水煎夜服，五更下黑瘀血半桶，其日血竟不来，乃以理脾药养之，过五日，复用下剂，又下黑瘀如前者半，乃以补中益气汤、参苓白术散调理痊愈。
（以上医案引自《古今医案按》）
5．王（十八）
冲年形瘦，腹胀食减便溏，自上秋失血以来，日加孱弱，脉左坚右涩，虽阴虚起见，而中焦为急，此非小恙。（劳伤中气虚）。
人参 茯苓 炙草 白芍 广皮 浓朴
（以上医案引自《临证指南医案》）
6．李士材治学宪黄贞父
下血甚多，面色萎黄，发热倦怠，盗汗遗精。诊之曰：脾虚不能统血，肾虚不能闭藏，法当以补中益气。五帖并而进之，十日汗止，二十日血止。再以六味间服，一月而安。
7．薛立斋治一妇人
下血不已，面色瘦黄，四肢长冷。此中气下陷，用补中益气汤送四神丸，数服而愈。
8．一妇人粪后下血
面色萎黄，耳鸣嗜卧，饮食不甘，服凉血药愈甚。诊之，右关脉浮而弱，以加味四君子汤加升麻、柴胡数剂脾气已醒，兼进黄连丸，数剂而愈。大凡下血，服凉血药不应，必因中虚，气不能摄血，非补中升阳之药不能应，切忌寒凉之剂。亦有伤湿热之食，成肠而下脓血者，宜苦寒之剂，以内疏之。脉弦绝涩者难治，滑大柔和者，易治也。
9．一男子粪后下血
久而不愈，中气不足，以补中益气汤数剂，更以黄连散数服血止。又服前汤，月余不再作。
10．马元仪治汪氏妇
患便血症，时适澡浴，忽下血不已，遂汗出躁烦，心悸恍惚，转侧不安。诊得两脉虚涩，虚为气虚，涩为阴伤。人身阳根于阴，阴近于阳，两相维倚者也。今阴血暴虚，阳无偶必致外越，阳越则阴愈无主，其能内固乎？当急固其气，气充则不治血而血自守矣。先以参附理中汤，继以归脾汤及大造丸，平补气血而安（《入理深谈》）。
11．朱孝廉明耻
面色青黄，初为感寒，过饮姜汤，患内热脱血，服芩、连寒剂即愈。后因劳复发，再服不纳，惟静养两旬方瘥。
近因惊复作，仍倦怠增剧。脉之，六部皆沉缓濡弱。曰：始受辛热，投以苦寒，宜乎即愈，但热气既消，而广肠血窍尚未敛，血故遇劳即发。夫劳则伤脾，脾伤则不能统血，致下陷循故窍而出，此因于劳，非由于热也。今屡发而元气愈虚，惟至静固中之剂庶可耳。以熟地为君，参、归、术为臣，丹皮、炙草、知母、茯苓、阿胶为佐，引用升、柴为丸与服，仍兼饮加减归脾汤，月余诸症如失。（虚寒积热之外，又有此一症，但既云至静固中之剂，则当归、丹皮似尚未合法）。
（以上医案引自《续名医类案》）
12．陈（左）
血生于心，藏于肝统于脾。善奕构思，思中有虑，既思且虑，脾土必伤，以致统摄无权，血液外溢，咯吐带红，以其为血之液也，所以血不鲜赤，心中有难以明言之状。此由少阴心经而来，未可以其势微也而忽之，拟补益心脾，导血归脾。
炙绵 奎党参 朱茯神 远志肉 野于术 炒枣仁 当归尾 广木香
此案血液之论，体会入微，突出前贤，虽使西人见之，亦当折服（文涵志）。
（以上医案引自《张聿青医案》）
（三）脾阳虚衰
【临床表现】便血紫黯，甚则黑色；腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
【病因病机】过食生冷损伤脾胃，脾阳虚衰，血失统摄。
【治法】健脾温中，养血止血。
【方药】黄土汤。方中以灶心土温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；地黄、阿胶养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用。
【医案】
1．罗谦甫治真定总管史侯男
年四十余，肢体本瘦弱，于至元辛巳，因秋收租，佃人致酒味酸，不欲饮，勉饮数杯，少时腹痛，次传泄泻无度，日十余行，越旬，便后见血红紫，肠鸣腹痛，医曰：诸见血者为热，用芍药柏皮丸治之，不愈，仍不欲食，食则呕酸，形体愈瘦面色青黄不泽，心下痞，恶冷物，口干，时有烦躁，不得安卧，罗诊之，脉弦细而微迟，手足稍冷，内经曰：结阴者，便血一升，再结二升，三结三升，又云：邪在五脏，则阴脉不和，而血留之，结阴之病，阴气内结，不得外行，无所禀，渗肠间，故便血也。
苍术（一钱） 升麻（一钱） 熟附子（一钱） 地榆（七分） 陈皮（五分） 浓朴（五分） 白术（五分） 干姜（五分） 白茯苓（五分） 干葛（五分） 甘草（三分） 益智仁（三分） 人参（三分） 当归（三分） 神曲（三分） 炒白芍药（三分）
上十六味作一服，加姜、枣煎，温服食前，名曰：平胃地榆汤，此药温中散寒，除湿和胃，数服，病减大半，仍灸中脘三七壮，乃胃募穴，引胃上升，滋荣百脉，次灸气海百余壮，生发元气，灸则强食羊肉，又以还少丹服之，则喜饮食，添肌肉，至春再灸三里二七壮，壮脾温胃，生发元气，此穴乃胃之合穴也，改服芳香之剂良愈。
2．嘉兴府尊王竺庐公祖办事勤敏
凡案牍书禀，靡不亲阅手裁，积劳而得便血证，初用天王补心丹及玉女煎、知柏地黄丸等方，屡愈屡发，至丙申三月渐剧，食减面黄形瘦，精神衰弱。无锡龚商年兄用补中益气汤，以醋炒升麻、归身而血止。半月后，偶食青菜腐汤血复下，龚谓寒湿伤脾，用苍术理中汤，遂愈。十月中，值府考阅卷过劳，血又大发，龚诊其脉，弦劲带数，腹胀不思食，易怒，进加味逍遥散，不应，改用桃花散、归脾汤，转加口干咳嗽，佐以阿胶、熟地，又溏泻肠鸣不食，困惫难支，值抚宪荐胡灏轩先生来，毅然曰归脾须合右归，重用人参则效，定方：
人参（五钱） 山药（三钱） 枸杞（四钱） 菟丝（四钱） 枣仁（四钱） 茯神（一钱半） 白芍（一钱半） 文蛤炒（一钱半） 炙草（七分） 炮姜（七分） 地榆炭（八分） 乌梅（二枚） 大枣（二枚）
一剂而血止，递加白术、熟地，再去地榆、文蛤，佐以附子而谷纳渐增，病遂痊愈，斯真得力于景岳者。
（以上医案引自《古今医案按》）
3．今阳虚气滞
不能导血归经，血因停蓄，蓄久则络损血溢，上为吐血，盈盏成盆，下为便血，色黑如墨。舌淡白，脉芤无力。所谓阳络损伤，则血上溢，阴络损伤，则血下溢是也。上下交损，宜治其中，理中汤加味。
炒潞党参（一钱五分） 生白术（一钱五分） 云苓（三钱） 清炙草（四分） 炮姜炭（八分） 陈广皮（一钱） 全当归（二钱） 丹参（二钱） 怀牛膝（二钱） 藕节炭（二枚）
【二诊】投两剂，上下之血均止，惟胃呆纳少，加砂仁（八分）、焦谷芽（四钱） 。
（以上医案引自《丁甘仁医案》）
4．韩地官之内
脾胃素弱，因饮食停滞，服克伐之剂，自汗身冷，气短喘急，腹痛便血。或用滋补剂皆不应，乃用人参、炮附子各五钱二剂稍应。却用六君子，每剂加炮附子三钱四剂渐安。又用前汤，每加附子一钱，数剂乃痊。
（以上医案引自《续名医类案》）
5．叶（右）
向有肠红，春末夏初，渐觉肿胀，日来肠红大发，血出稀淡，脘痞腹胀，难于饮食。脉形沉细，苔白质淡。肝为藏血之海，脾为统血之帅，今脾阳不能统摄，所以血溢下注，脾难旋运。恐肿胀日甚。
生于术（一钱） 炙黑草（三分） 砂仁（五分，后入）生熟谷芽（各二钱） 制茅术（一钱） 炮姜（五分） 大腹皮（二钱） 百草霜（一钱）
【二诊】用苍术理中，便血大减，而便泄腹痛，胸脘痞满气分攻撑，腹膨肤肿。脉沉细，苔淡白，脾稍统摄，而旋运无权，遂致肝木偏亢，气湿不能分化。前法再参以分化。
茅术（一钱五分） 木香（五分） 陈皮（一钱） 川朴（四分） 白芍（一钱五分，吴萸二分同炒） 连皮苓（四钱） 炮姜（五分） 炙草（三分） 砂仁（五分） 大腹皮（一钱五分）
【三诊】便血已止而脘腹仍然胀满，大便泄泻，小溲不畅。脾虚不能旋运，气湿不行，升降失司。再运土利湿。
大腹皮（二钱） 连皮苓（四钱） 猪苓（一钱五分） 生熟米仁（各二钱） 上广皮（一钱） 广木香（五分） 泽泻（一钱五分） 炙鸡内金（一钱五分） 制香附（二钱） 生姜衣（三分）
【四诊】运土利湿，便血未来，而脘腹满胀，仍然不减，小溲不利，大便泄泻，两足厥逆。脉形沉细。肢体虚浮。阳气不能敷布，以致水湿之气，泛溢肌肤。再宣布五阳，以望转机。
熟附片（五分） 淡吴萸（五分） 泽泻（二钱） 薄官桂（六分，后入）炙内金（二钱） 公丁香（三分） 白茯苓（四钱） 猪苓（二钱） 台白术（二钱）
【五诊】胀由于气，肿由于湿，宣布五阳，肿胀稍定，仍然不退，咳嗽气逆。肺主一身气化。再疏肺下气，参以理湿。
砂仁（五分） 甜葶苈（六分） 大腹皮（二钱） 花槟榔（一钱） 青陈皮（各一钱） 木香（五分） 炒苏子（三钱） 制香附（二钱） 连皮苓（二钱） 炙内金（一钱五分） 姜衣（三分）
6．钱（左）
屡次失血，血止之后，神色淡白，动辄气逆带咳，大便溏行，脉形沉细。夫脾为统血之脏，以阳为运，脾阳不振，则统摄无权，血遂得而妄行矣。病久不复为损，损久不复为劳，恐涉不复之虞耳。
生地炭（四钱） 牛膝炭（三钱） 炮姜炭（二分） 茜草炭（一钱） 浓杜仲（三钱） 炒于术（一钱五分） 茯苓神（各二钱） 橘白（一钱，盐水炒）
7．俞（左）
失血之后，火升内热，而脐下自觉有形坚满，脉数细沉，足膝欠暖。此由气虚而脾不统摄，阳气不能转旋于下，则虚火尽越于上。将入损途。
炮姜（四分） 当归灰（二钱） 牛膝炭（三钱） 侧柏炭（三钱） 茜草炭（一钱五分） 茯苓（三钱） 炙黑草（六分） 单桃仁（一钱五分，打） 丹皮炭（二钱）
又 药进之后，胃纳稍增，然脐下仍然坚满，食入脘痞。脾阳不司旋转。再从前方出入。
生地炭 炮姜炭 茜草炭 牛膝炭 当归炭 炙黑草 单桃仁 侧柏炭
又 腹偏左较舒，然结块未化。脉形濡细。太阴无旋运之权。效方出入主治。
生地炭（四钱） 炮姜炭（五分） 茜草炭（一钱五分） 南楂炭（三钱） 当归炭（二钱） 炙黑草（三分） 茯苓神（各二钱） 生熟谷芽（各二钱）
（以上医案引自《张聿青医案》）