一、病史简介
患者女，40岁，身高163 cm，体重60 kg，一般情况好。以“3次切开重睑术后形态不良2年”来院就诊，要求行重睑修复。
患者20年前在当地医院眼科行双眼切开重睑术，未行内眦赘皮矫正手术，术后重睑形态自然，无不适，患者对重睑满意。但是随着年龄的增长，逐渐发展成三角眼。5年前患者在其朋友的工作室内行双眼重睑再次切开成形术，并进行了内眦赘皮矫正术。术后重睑形态不良，并伴有睁眼困难。2年前患者再次行重睑修复加内眦赘皮电切术，术后重睑形态更加不良，手术医生3天后予上睑注射玻尿酸，重睑形态略改善，双侧仍然不对称，伴有睁眼费力。
患者未做过下眼袋手术，曾注射肉毒素行额部和眼周除皱3次，2年前面颊部注射玻尿酸8支，1年前行线雕面部提升和隆鼻，面部未做过脂肪抽吸和脂肪填充。
患者20年前双眼为一单一双， 自诉眼睛偏小。
其他：患者偶尔跑步锻炼身体；最近胖了3 kg；平时化妆，使用口红、BB霜；患者近视，右-2.0D，左-3.0D 。
诉求：
诉重睑形态不良，感觉不适。
要求行双眼重睑修复。
在本例患者的咨询、沟通、检查中，检查者采集的患者眼部照片共25张（图4-8-1～图4-8-25），分为6组，从不同的方位和侧重点来采集和展示眼部情况。
第一组，共8张照片（图 4-8-1～图4-8-8），按照正位8张照相法采集
图4-8-1 平视
平视观察项目：
◎重点观察特征：重睑线的弧度和形态、上睑缘、内眦赘皮。
◎重睑线：存在，双侧基本对称，内侧段弧度偏高、转折；内端牵拉明显。
◎重睑线上组织：双侧组织无膨隆，可见左眼凹陷，右眼重睑线前悬垂臃肿。
◎重睑线下组织：双侧组织略臃肿、增厚，皮肤表面过于光滑。
◎上睑缘：双侧形态正常，弧度良好，睑缘高度略低，覆盖角膜达瞳孔上缘，呈轻度上睑下垂；睑缘略外翻，可见文眼线。
◎下睑缘：双侧形态正常，弧度良好，睑缘高度位于角膜下缘略上。
◎内眦：双侧内眦可见明显内眦赘皮牵拉和遮挡；赘皮内上可见手术疤痕。
◎外眦：形态、位置未见异常。
◎眉部：双侧未见异常抬高、无耸眉；可见眉形修整和文饰。
图4-8-2 向上注视
向上注视观察项目：
◎重点观察特征：重睑线、上睑缘。
◎重睑线：存在，双侧基本对称，中内段转折；左侧起头高飘。
◎重睑线上组织：双侧组织无膨隆，左上睑中内凹陷明显。
◎重睑线下组织：双侧组织略臃肿、增厚。
◎上睑缘：双侧形态正常，弧度良好，睑缘高度未见异常。
◎下睑缘：双侧形态正常，弧度良好，睑缘高度位于角膜下缘5 mm左右。
◎内眦：双侧内眦见明显内眦赘皮遮挡和牵拉。
◎外眦：形态、位置未见异常。
◎眼球：双侧眼球上转无受限。
◎眉部：双侧眉无抬高、无耸眉。
图4-8-3 向下注视
向下注视观察项目：
◎重点观察特征：重睑线、上睑缘。
◎重睑线：存在，位置较高；双侧均呈深沟状，外侧有台阶感；双侧弧度不对称。
◎重睑线上组织：双侧组织近重睑线处低平，再向上方可见膨隆，伴半透明感，为注射的玻尿酸显影。
◎重睑线下组织：双侧组织略臃肿、增厚，呈板状愈合；近睑缘可见血管增生、瘀滞。
◎上睑缘：双侧上睑缘下降，未见上睑迟滞。
◎下睑缘：双侧未见异常。
◎内眦：双侧内眦赘皮存在、遮挡。
◎外眦：形态、位置未见异常。
◎下睑：可见内眦赘皮牵拉形成的皮褶。
◎眉部：双侧无抬高、无耸眉。
图4-8-4 闭眼
闭眼观察项目：
◎重点观察特征：重睑线、睑裂闭合情况。
◎重睑线：存在，双侧均呈深沟状；左侧内段可见深层异物颜色显露。
◎重睑线上组织：双侧组织无膨隆、左侧凹陷；可见部分半透明区域。
◎重睑线下组织：双侧组织略臃肿、增厚、轻度牵拉卷曲。
◎上睑缘：双侧弧度可，右眼形态略绷紧。
◎睑裂：右侧未见睑裂闭合不全；左侧轻度睑裂闭合不全。
◎内眦：双侧内眦可见明显内眦赘皮。
◎外眦：形态、位置未见异常。
◎眉部：双侧无抬高、无耸眉。
图4-8-5 挤眼
挤眼观察项目：
◎重点观察特征：眼轮匝肌收缩情况、睑裂闭合情况。
◎重睑线：存在。
◎重睑线上组织：随着眼轮匝肌的收缩下移，注射的玻尿酸堆积下压更明显。
◎重睑线下组织：双侧均可见不规则收缩。
◎上睑缘：双侧形态显露不一致。
◎睑裂：闭合紧密；左眼内眦可见轻度闭合不严。
◎内眦：双侧内眦可见粗大辐射状收缩纹理。
◎外眦：可见上方皮肤软组织堆积和粗大斜向鱼尾纹。
◎眉部：双侧眉下降、压低。
图4-8-6 微笑
微笑观察项目：
◎重点观察特征：睑缘位置及睑裂。
◎重睑线：存在，双侧基本对称，弧度流畅度可，形态尚可，左眼中段略低平。
◎重睑线上组织：双侧组织，右侧略膨隆，左侧略凹陷；重睑反折处略肥厚。
◎重睑线下组织：双侧组织略臃肿、增厚，可见血管增生；内眦处牵拉明显。
◎上睑缘：双侧形态正常，弧度良好，睑缘高度下降，位于近角膜映光点上方。
◎下睑缘：双侧形态正常，弧度良好；上抬，睑缘高度位于角膜下缘上1～2 mm处。
◎内眦：双侧内眦见明显内眦赘皮，右眼可见分泌物。
◎外眦：形态、位置未见异常。
◎眉部：双侧眉略下降。
图4-8-7 瞪眼
瞪眼观察项目：
◎重点观察特征：上睑缘位置，左上睑。
◎重睑线：存在，右侧弧度良好；左侧中内段多皱、变形。
◎重睑线上组织：右眼未见明显异常；左侧可见凹陷及不规则牵拉。
◎重睑线下组织：右侧组织略臃肿、增厚；左侧轻度牵拉、卷曲。
◎上睑缘：双侧形态正常，弧度良好，睑缘高度右位于角膜上缘，左位于角膜上缘略上。
◎下睑缘：双侧形态正常，弧度良好，睑缘高度位于角膜下缘略上。
◎内眦：双侧内眦可见明显内眦赘皮，牵拉明显。
◎外眦：形态、位置未见异常。
◎眉部：双侧未见明显抬高、耸眉。
图4-8-8 皱眉
皱眉观察项目：
◎重点观察特征：重睑线弧度变化，上睑缘位置。
◎重睑线：存在，双眼内侧段可见高起、转折。
◎重睑线上组织：双侧组织内侧段粘连、凹陷，可见放射状条纹。
◎重睑线下组织：双侧组织略臃肿、增厚。
◎上睑缘：双侧形态正常，弧度良好，睑缘高度下降，位于接近角膜映光点位置。
◎下睑缘：双侧形态正常，弧度良好。
◎内眦：双侧内眦可见明显的内眦赘皮遮盖、牵拉。
◎外眦：形态、位置未见异常。
◎眉部：双侧眉可见下降。
第二组，共4张照片（图4-8-9～图4-8-12），患者仰头位，主要用于从尾侧检查上睑缘的位置以及上睑的组织情况(https://www.daowen.com)
图4-8-9 患者仰头向上注视，检查者正面平拍
仰头向上注视观察项目：
◎重点观察特征：上睑缘位置、上睑组织。
◎上睑缘：位置可，可见睑缘略外翻，睑缘见明显文饰的眼线；睫毛无散乱。
◎上睑：左侧可见虚空、凹陷。
◎眼球：上转顺利、无受限。
图4-8-10 患者仰头下看，检查者正面平拍
仰头下看观察项目：
◎重点观察特征：上睑缘位置。
◎上睑缘：双眼上睑缘下降，左眼略高，显示左侧上睑迟滞；睫毛无外翻、散乱。
◎重睑线：较高，呈沟状；左侧内段见异物色素。
◎上睑：可见重睑外段凹陷，存在组织缺损或萎缩。重睑线下组织肥厚、表面有血管增生。
图4-8-11 患者仰头闭眼，检查者正面平拍
仰头闭眼观察项目：
◎重点观察特征：睑裂闭合情况。
◎重睑线：存在，沟状。
◎重睑线上组织：右眼外侧段萎缩明显。双侧存在上睑凹陷。
◎睑裂：左侧巩膜暴露，显示睑裂闭合不全；右眼上睑叠合于下睑，显示闭合不良。
图4-8-12 患者仰头挤眼，检查者正面平拍
仰头挤眼观察项目：
◎重点观察特征：上睑眼轮匝肌收缩，睑裂闭合情况。
◎上睑：可见重睑线上方半透明组织堆积，为残留玻尿酸的聚集、移位。
◎睑裂：双侧闭合紧密。
第三组，共3张照片（图 4-8-13～图4-8-15），患者端坐位，检查者俯拍，从头侧检查、观察患者上睑的形态和组织情况
图4-8-13 患者平视，检查者俯拍
俯拍平视观察项目：
◎重点观察特征：重睑线上、下组织。
◎重睑线上组织：反折处可见臃肿；上方虚空、凹陷。
◎重睑线下组织：臃肿，表面光滑，血管增生。
◎内眦：可见内眦赘皮存在，遮挡，牵拉。
图4-8-14 患者向上注视，检查者俯拍
俯拍向上注视观察项目：
◎重点观察特征：上睑凹陷。
◎上睑凹陷：可见左眼上睑凹陷明显加重。
◎内眦：双侧内眦赘皮牵拉加重。
图4-8-15 患者向下注视，检查者俯拍
俯拍向下注视观察项目：
◎重点观察特征：重睑线上组织。
◎重睑线：两侧不对称，右眼重睑沟较深；左眼内侧段可见蓝色突出。
◎重睑线上组织：右眼重睑折叠肥厚，左眼紧邻重睑折叠上方可见一道折痕；左上睑近眉部凹陷。
◎重睑线下组织：可见臃肿、肥厚。
◎内眦：可见内眦赘皮术后疤痕。
图4-8-16 患者闭眼，检查者向上绷紧患者左眉部
第四组，共3张照片（图 4-8-16～图4-8-18），用于检查上睑的皮肤松弛情况、重睑沟粘连情况、上睑凹陷情况和内眦赘皮的牵拉情况
绷紧眉部，闭眼观察项目：
◎重点观察特征：睑裂闭合情况。
◎睑裂：闭合紧密，没有随眉部绷紧而出现明显的睑裂闭合不全，说明上睑皮肤量储备尚可。
◎重睑线：可见内侧重睑线内皮下异物和蓝染。
◎重睑线上组织：可见上睑凹陷。
◎重睑线下组织：臃肿，表面血管增生。
◎内眦：可见内眦赘皮牵拉明显。
图4-8-17 患者平视，检查者向上绷紧患者左眉部
绷紧眉部，平视观察项目：
◎重点观察特征：重睑线及上睑凹陷。
◎重睑线：可见深层粘连，重睑沟深大。
◎重睑线上组织：凹陷明显；邻近重睑线组织呈半透明感，从重睑中外交界延续至内眦部。
◎重睑线下组织：宽大，肥厚，表面血管增生。
◎上睑缘：位于接近瞳孔中央处，显示上睑下垂。
◎内眦：内眦赘皮牵拉明显。
图4-8-18 患者向上注视，检查者向上绷紧患者左眉部
绷紧眉部，向上注视观察项目：
◎重点观察特征：重睑线上组织，内眦赘皮。
◎重睑线：重睑沟加深，内端牵拉严重。
◎重睑线上组织：向后牵拉，凹陷征。
◎重睑线下组织：堆积，表面出现横向皱褶。
◎内眦赘皮：出现自重睑线内段经内眦至下睑的斜向外下的条索，张力较大。
图4-8-19 患者闭眼，检查者下拉患者左瞳孔垂线与鼻翼水平线相交处组织
第五组，共5张照片（图 4-8-19～图4-8-23）为内 眦赘皮检查法的典型照片，用于检查该患者的内眦赘皮及其对上睑的影响
◎可见内眦赘皮牵拉明显，重睑线及其上下方组织内侧段并未随牵拉而下降。
图4-8-20 患者平视，检查者下拉患者左瞳孔垂线与鼻翼水平线相交处组织
◎可见内眦赘皮较闭眼牵拉明显，上睑中内部分出现凹陷。
图4-8-21 患者向上注视，检查者下拉患者左瞳孔垂线于平鼻翼线相交处组织
◎可见内眦赘皮牵拉力量明显，上睑内侧段下拉，上提受限；重睑线上方出现明显凹陷。
图4-8-22 患者平视，检查者下拉患者左瞳孔垂线与鼻翼水平线相交处组织，左前45°拍照
◎可见内眦赘皮牵拉明显，赘皮的上下睑附着。
◎上睑缘抬升受限。
图4-8-23 患者平视，检查者向鼻侧绷平患者内眦赘皮，显露内眦，可见重睑弧度形态、睑裂形态的改变
◎内眦可见隐藏的分泌物及毳毛。
◎可见内眦赘皮矫正术的疤痕与重睑切口疤痕相连。
图4-8-24 患者向下注视，侧面照片
第六组，共2张照片（图 4-8-24、图4-8-25），从侧面检查上睑的凹陷情况、重睑形成情况
向下注视侧面观察项目：
◎重点观察事项：上睑膨隆情况。
◎重睑线：呈沟状，外眦部呈深坑状凹陷。
◎重睑线上组织：紧邻重睑线见凹陷、虚空；其上组织膨隆。
◎重睑线下组织：可见宽大、臃肿。
图4-8-25 患者闭眼，侧面照片
闭眼侧面观察项目：
◎重点观察特征：重睑线上组织情况。
◎重睑线：呈沟状。
◎重睑线上组织：虚空、凹陷。
◎重睑线下组织：宽大、肥厚。