一、病史简介
患者女性，37岁，一般情况好，身高165 cm，体重53 kg，已婚，1孩。从事教育工作，喜欢文艺。因“重睑再次修复后局部牵扯感未能改变6个月”来院就诊。
患者14个月前在东北某美容院做埋线双眼皮，眼部去了脂肪，术后发现效果不好。1个月后在当地一家医疗机构行切开重睑术合并内眦赘皮矫正术，术中未去脂肪。术后发现左上睑内侧段有明显的牵扯感，眼睛容易累。回顾手术过程，诉手术中就觉得左眼上睑内侧段疼痛，曾要求医生停止手术。6个月前又慕名找到一位口碑很好的眼整形医生做了重睑修复和内眦赘皮调整。术后重睑形态改善，但仍有些不够理想，左眼上睑的牵扯感仍然没有解决。这期间也咨询、面诊了当地和全国的不少眼整形医生。
患者平时不锻炼，化妆，通常就是眼线、眼影、粉底等。
患者诉从9岁起就容易莫名其妙地摔倒，一激动就容易摔，10多年前左眉骨摔伤过（具体不详），诉伤后没有眼部牵扯痛。每次摔倒自己都不知道， 口吐白沫、抽搐，醒来后很累，就在小区楼下诊所随便吃点药，没有去较大医院就诊检查。
诉求：
重睑修复，让重睑形态更好，同时解决左上睑内段的牵拉问题。
从本例患者的照片中筛选出14张，分4组进行展示。
第一组，先按照正位8张照相法采集照片，共8张（图 8-4-1～图8-4-8）
图8-4-1 平视
平视观察项目：
◎重点观察特征：重睑形态、上睑缘位置等。
◎重睑线：双侧重睑线均只有中间一段，两头折痕不明显；双侧重睑高度差不多；左侧内段可见疤痕。
◎重睑线上组织：双侧均未见肿物、膨隆和凹陷；重睑反折不良。
◎重睑线下组织：双侧均可见卷曲、折痕；左侧内段见内眦牵拉，皮下组织缺少。
◎上睑缘：双侧上睑缘略低，角膜暴露率不够，呈双侧轻度上睑下垂。
◎内眦：双侧无明显内眦赘皮，左内眦处疤痕增生、伴有牵拉。
◎眉：双侧眉未见明显异常。未见额纹增多。
图8-4-2 向上注视
向上注视观察项目：
◎重点观察特征：重睑形态、上睑缘高度、内眦部牵拉等。
◎重睑线：存在，弧度良好；内眦段有牵拉感，左侧明显。
◎重睑线上组织：双侧组织无膨隆、无凹陷。
◎重睑线下组织：双侧组织可见卷曲，无臃肿、无肥厚。
◎上睑缘：双侧形态正常，弧度良好，高度未见异常；睫毛角度可，正对瞳孔区域有少量睫毛散乱。
◎下睑缘：双侧形态正常，弧度良好，位于角膜下缘下2～3 mm处，双侧对称。
◎内、外眦：双侧内眦无明显赘皮，可见牵拉；外眦形态、位置未见异常。
◎眉部：双侧无明显抬高。
图8-4-3 向下注视
向下注视观察项目：
◎重点观察特征：上睑缘位置。
◎重睑线：存在，呈细线状疤痕。
◎重睑线上组织：双侧组织无膨隆，无凹陷。
◎重睑线下组织：双侧组织无臃肿、增厚。
◎上睑缘：双侧均未见上睑迟滞，右侧上睑缘略高于左侧。
◎下睑缘：双侧形态正常，弧度良好。
◎内、外眦：双侧均未见明显异常。
图8-4-4 闭眼
闭眼观察项目：
◎重点观察特征：重睑线、疤痕、睑裂闭合情况。
◎重睑线：双侧重睑线可见线状白色疤痕，右侧外眦端纹路不清晰。
◎重睑线上组织：双侧无膨隆、肥厚，无凹陷。
◎重睑线下组织：双侧均可见色素沉着，无肿胀、无增厚、无板结。
◎睑裂：无睑裂闭合不全。
◎上睑缘：双侧上睑缘中段轻度外翻，睫毛根移位。
◎内眦：右侧内眦可见赘皮，左侧内眦未见赘皮，可见手术疤痕。
◎眉部：双侧眉未见明显异常。
图8-4-5 挤眼
挤眼观察项目：
◎重点观察特征：睑裂闭合情况。
◎重睑线：双侧重睑线向下移位，浮起；外眦端眼轮匝肌收缩、堆积。
◎重睑线上组织：双侧未见肿物隆起和异常牵拉。
◎重睑线下组织：左侧浮起明显。
◎睑裂：双侧均闭合紧密。
◎内眦：双侧均见粗大的收缩纹理和隆起。
图8-4-6 瞪眼
瞪眼观察项目：
◎重点观察特征：上睑缘高度，内眦牵拉。
◎重睑线：双侧重睑线基本对称，弧度良好。(https://www.daowen.com)
◎重睑线上组织：双侧组织无牵拉、无凹陷、无块状隆起。
◎重睑线下组织：左眼内端见牵拉，组织饱满度不够。
◎上睑缘：双侧上睑缘均位于角膜上缘上3 mm左右，左侧高；左侧上睑缘内端有绷紧、牵拉。
◎内眦：双侧内眦处可见细小疤痕，左侧伴有牵拉。
◎外眦：未见异常。
◎眉部：双侧眉未见明显异常。
图8-4-7 皱眉
皱眉观察项目：
◎重点观察特征：上睑缘下降程度。
◎上睑：前层组织下降堆积；右眼可见大部分重睑形态；内端可见上睑内侧团隆起，左侧少于右侧。
◎上睑缘：双侧上睑缘下降接近角膜映光点处，左侧略高，两侧弧度可。
◎内眦：左内眦夹角较右侧狭长。
◎眉部：双侧眉下降，鼻根部凹陷收缩。
图8-4-8 微笑
微笑观察项目：
◎重点观察特征：上睑缘高度，眼台。
◎重睑线：双侧重睑线宽窄不一，左侧高于右侧；重睑线不明显，布满黏附脏污。
◎重睑线上组织：上睑前层组织下移，重睑线上的皮肤反折增加，重睑两头延长；上睑无臃肿、隆起，无凹陷。
◎重睑线下组织：双侧均见折叠卷曲。
◎上睑缘：下降，右侧明显。
◎内、外眦：双侧内眦处疤痕增生、伴有牵拉；外眦未见异常。
◎下睑：双侧眼台均存在，未见中断、变形，睑板前眼轮匝肌收缩良好。
◎眉部：双侧眉未见明显异常。
第一组照片小结：
通过图8-4-1～图8-4-8照片的展示，我们基本上能够得出如下的初步诊断：
（1）双眼重睑多次修复术后。
（2）双眼内眦赘皮术后。
（3）双眼重睑形态不良。
（4）双眼上睑下垂（可疑）。
（5）左眼上睑内侧牵扯、疼痛待查。
目前能初步定的手术是重睑修复术，上睑下垂可疑的问题可在术中通过部分肌力调整来解决。令人不解的是左上睑的牵扯和疼痛不能确定，更没有有效的方法来解决。
我们继续展示患者的眼部照片，第二组，共3张照片（图8-4-9～图8-4-11），从患者仰头位观察
图8-4-9 患者仰头向下注视，检查者平拍，重点观察上睑缘
◎上睑缘位于角膜上缘上，左侧略高。上睑缘无外翻、无内翻，睫毛未见明显散乱。
◎上睑无凹陷，略膨隆。
◎重睑线呈白色线条状疤痕。左侧重睑线内端线下略扁平，欠饱满。
图8-4-10 患者仰头闭眼，检查者平拍
◎可见睑裂闭合不全，右眼上下睑缘基本靠拢，左眼巩膜显露。
◎左眼重睑下唇内侧段可见扁平外观。
表明患者双眼上睑组织是短缺的，无论是前层还是后层的原因，后续的修复工作中，一不能缩短前层，表明不能去疤痕，就是不能再去皮了。二不能缩短后层，即不能提升上睑缘、加强肌力，去增加角膜暴露率。这两种操作都有可能加重睑裂闭合不全的问题。
该患者在平视位能够闭合睑裂，仰头位出现睑裂闭合不全，我们称之为“隐性睑裂闭合不全”，说明多次重睑手术后，在睑裂闭合中，上睑伸展的储备功能已经没有了。在重睑修复患者中一定要谨慎注意，以免去除宝贵的上睑组织。
图8-4-11 患者仰头挤眼，检查者平拍
◎可见睑裂闭合紧密。
◎左上睑不规则隆起，有沟状凹陷。沟状凹陷提示深层可能有牵拉、粘连。
第三组，共1张照片（图8-4-12），患者端坐位向上注视，检查者俯视观察
图8-4-12 患者取头平视位，向上注视，检查者俯拍
◎可见下睑无异常，左侧下睑缘距角膜下缘距离大于右侧，意义不明。
◎左内眦对上睑有牵拉。眉以下组织饱满，两侧略有差异。
第四组，共2张照片（图 8-4-13、图8-4-14），检查者牵拉患者左眼部，检查患者主诉的眼部牵拉
图8-4-13 患者自行牵拉左上睑牵扯处，诉用手指协助后，牵扯感消失
◎可见下睑无异常，左侧下睑缘距角膜下缘距离大于右侧，意义不明。
◎左内眦对上睑有牵拉。眉以下组织饱满，两侧略有差异。
图8-4-14 患者向下牵拉内眦下方时，诉上睑内侧的牵扯感加重
◎可见下睑无异常，左侧下睑缘距角膜下缘距离大于右侧，意义不明。
◎左内眦对上睑有牵拉。眉以下组织饱满，两侧略有差异。
图8-4-13、图8-4-14两图显示，患者描述的左眼上睑内侧段的牵扯、疼痛是存在的，并且可以通过牵拉和放松来加强或减轻这种感觉。可以确诊。