第六节 腹 水
正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，当腹腔内积聚过量的游离液体，称为腹水。腹腔内积液一般在1000ml以上，才能经腹部检查发现有移动性浊音。腹水可为全身水肿的表现之一，以腹水为主要表现者，可由不同性质的疾病引起。引起腹水的常见疾病为小结节性肝硬化、结核性腹膜炎、腹膜癌、充血性心力衰竭、肾病综合征、化脓性腹膜炎、慢性胰腺炎等。
【病因】
1.肝脏疾病 小结节性肝硬化、坏死后肝硬化、亚急性肝坏死、急性重型肝炎、肝癌与胆汁性肝硬化。
2.静脉阻塞性疾病
（1）门静脉阻塞：门静脉血栓形成与慢性门静脉炎。
（2）肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiair）：包括肝静脉血栓形成、癌栓、外来压迫等。
（3）肝静脉开口的近段下腔静脉阻塞：主要由血栓形成、栓塞性静脉炎、肿瘤压迫等所致。
3.腹膜病变
（1）腹膜炎：急性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、多发性浆膜炎、阿米巴肝脓肿破裂。
（2）腹膜癌：肝脏、胃、结肠、胰腺、胆道、卵巢癌肿等的转移。
（3）其他：肺吸虫性腹膜炎、系统性红斑狼疮并发腹膜炎、胆固醇性腹膜炎。
4.腹内脏器急性穿孔与破裂
（1）女性生殖系统：异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿破裂。
（2）空腔脏器：胃、小肠、结肠、阑尾、胆囊、膀肽等急性穿孔。
（3）实质性脏器：肝、脾破裂出血，原发性肝癌结节破裂出血，阿米巴肝脓肿破裂，腹主动脉瘤破裂。
5.淋巴管、胸导管阻塞或损伤 腹腔或腹膜后恶性肿瘤如淋巴瘤、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等转移，胸腔与纵隔肿瘤，或丝虫病、腹内结核、外伤等引起淋巴管或胸导管阻塞与损伤，淋巴管先天畸形、纵隔淋巴结炎、左锁骨下静脉栓塞、腹膜粘连带等。
6.胰管破裂 急、慢性胰腺炎，胰腺损伤。
7.心脏疾病 充血心性心力衰竭、心包积液、慢性缩窄性心包炎。
8.肾脏疾病 肾炎与肾病综合征、类脂质肾病、青少年型多囊肾。
9.营养缺乏 低清蛋白血症、维生素B1缺乏症。
10.其他 黏液性水肿、Meigs综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水或胸腔积液）。
【腹水相关临床表现及辅助检查】
1.症状
（1）腹胀：腹胀是腹水最早最基本的症状。
（2）腹痛：腹水性质不同，腹痛性质、程度也不同。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重；脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
（3）原发病症状：肝硬化腹水患者有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增长迅速等表现；结核性腹膜炎患者常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身水肿和贫血等症状。右心衰竭和缩窄性心包炎引起的腹水，患者多有心悸、呼吸困难。
2.体征
（1）腹部膨隆：腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。
（2）腹块：渗出性及癌性腹水者常可触及包块，多呈圆形，边界不清，活动度差，表面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。
（3）移动性浊音：当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200 ml的腹水，亦称水坑征（puddle sign）。
（4）原发病体征：肝硬化、门脉高压所致的腹水患者常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；结核性腹膜炎患者腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可出现腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；右心衰竭、缩窄性心包炎所致的腹水可有发绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。
3.腹水分类
（1）漏出性与渗出性腹水鉴别见表1-2。
表1-2 漏出性与渗出性腹水鉴别要点
续表
（2）血清-腹水清蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）分类腹水：以腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅为56%～76%。因此，近年来按SAAG进行腹水分类得到越来越多的认可。SAAG＞11g/L：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，SAAG＜11g/L：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水（表1-3）。
表1-3 SAAG腹水分类
（3）结核性腹水：渗出性结核性腹膜炎以腹水为主要临床表现，一般起病较急，有明显的全身中毒症状，有时可伴发心包与胸膜渗出性炎症与积液。腹水多为中等量或少量，并可有腹部压痛、柔韧感、腹块等。腹水为渗出液，少数为血性、乳糜性。腹水内淋巴细胞显著增多，腹水培养与动物接种可发现结核杆菌，但阴性不能除外本病诊断。腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。在结核性腹水中ADA活性明显增高，可达正常的10倍以上，具有重要意义。癌性腹水次之；漏出液多正常。腹腔镜检查有确诊价值。给予足量的抗结核药物治疗而获得满意疗效者也可诊断本病。
（4）良性腹水与癌性腹水：良性与癌性腹水鉴别指标主要如下。①SAAG梯度：如前所属，癌性腹水多表现为低梯度腹水。②酶学检查及生化检查：LDH测定已广泛用于临床，如腹水与血清LDH比值大于1时，应怀疑为癌肿，但需排除血性腹水的影响。③腹水肿瘤标志物测定：腹水AFP阳性提示肝癌或卵巢内胚层癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵巢癌或子宫内膜腺癌；而若CEA升高，CA125正常，提示可能来自乳腺或胃肠道癌肿；当两者均正常，提示淋巴瘤或良性渗出液。④腹水细胞学检查诊断特异性高，腹水中发现肿瘤细胞，是确诊恶性腹水的金标准；但缺点是敏感性低。近年开展的流式细胞仪分析、染色体检查等敏感性高，但目前尚未推广普及。
4.特殊类型腹水
（1）乳糜性腹水：腹水乳白色，不透明，相对密度多在1.012～1.021。静置分三层，上层呈乳酪样，中层为水分，下层为不透明或淡黄色沉渣。总固体含量达4%。镜检有脂肪小球，苏丹Ⅲ呈红色，乙醚试验阳性。白细胞计数为5×109/L，以淋巴细胞为主。总蛋白量＞30g/L，脂肪含量＞4g/L，主要为三酰甘油（甘油三酯），少量为胆固醇与磷脂，多因广泛的肠系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起者最多，其中淋巴瘤约占半数。其次为丝虫病、腹膜结核、慢性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等。国内报道乳糜性腹水的病因中，肝硬化门静脉高压约占50%，其中恶性肿瘤约占30%。0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水。此外，假性乳糜性腹水，属漏出液，乳白色，静置后分层不明显，无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，总蛋白量＜30g/L，脂肪含量＜20g/L，相对密度＜1.012，乙醚试验阴性，总固体量占2%，主要为卵磷脂，镜检无脂肪小球，脂肪染色阴性，含有很多变性白细胞与纤维颗粒或肿瘤细胞。是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样。
（2）血性腹水：血性腹水为渗出液，外观可呈淡红色、暗红色至鲜红色；如外观无血色，但沉淀后摇动呈烟雾状，镜下可见大量红细胞。必须首先排除由穿刺损伤所引起。血性腹水多见于腹内脏器急性穿孔与破裂、腹膜癌、急性出血性坏死性胰腺炎、肠系膜血管血栓形成或栓塞伴肠道坏死、结核性腹膜炎、肝癌、肝硬化等。在原发性肝癌，血液可从破裂小血管或门体侧支循环中漏出。在肝硬化，肝脏淋巴液常为淡血性并漏入腹腔。
（3）化脓性腹水：化脓性腹水为浑浊或脓性，相对密度高达1.018，脓细胞占优势，直接涂片或细菌培养可发现致病菌，常见于化脓性腹膜炎。阿米巴肝脓肿破裂也可引起化脓性腹水，但其色泽呈巧克力色。
（4）胰源性腹水：胰源性腹水多呈草黄色，微浑浊但可澄清，有时呈乳糜性或带血性，比重接近漏出液，中性粒细胞增多。总蛋白量＞30g/L。腹水淀粉酶常显著增高并高于血清淀粉酶，酯酶也明显增高。多见于胰腺外伤、胰腺假性囊肿、急性出血性坏死性胰腺炎、胰腺癌肿。
5.其他辅助检查
（1）血液学检查：如全血细胞、红细胞沉降率等。排泄物检测：如尿液、粪便、痰液。器官功能检测：如肝功能（转氨酶、转肽酶、血清总蛋白、清蛋白、胆红素、Ⅲ型胶原氨基末端肽），肿瘤标志物（如AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA242等），病毒性肝炎标志物检查，肿瘤细胞学检查等。
（2）B超及CT等影像学检查：B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。同时B型超声可了解肝、胆、脾、胰及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。对肿瘤性腹水，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变也很有诊断价值。
（3）X线检查：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助于胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。
（4）内镜检查：食管胃底静脉曲张一般见于肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。
（5）ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。
（6）超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围肿瘤有较高诊断价值。
（7）血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综合征、下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。
（8）腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多发性白色粟粒结节，是此病的特征性表现。
（9）腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤行腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤、结核性腹膜炎的诊断有价值。
（陈慧敏 戈之铮）