消化道息肉及息肉病
【概述】
消化道息肉（gastrointestinal polyps）是指消化道黏膜突向腔内形成的一种局限性隆起的赘生物。一般呈圆形或卵圆形，表面光滑或呈分枝状，大小不一，从数毫米至数厘米不等。发病原因很多，主要与家族遗传因素、炎症及其他慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。消化道息肉分类方法不一。根据息肉所发生部位的不同分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、结肠息肉等，其中以胃息肉和结肠息肉最常见；根据息肉数目分为多个与单发；根据有蒂或无蒂分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉。当前国内外多以Morson组织学分类为基础，在病理上将息肉分为腺瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性等（表3-3）。
表3-3 息肉的病理分类
【诊断要点】
1.临床表现 消化道息肉早期多无特异性症状。食管和贲门息肉可引起暂时性吞咽困难；胃息肉多以腹部不适、隐痛多见，偶有恶心和呕吐，部分出血患者可有呕血或黑便；肠道息肉部分有腹部不适，腹胀或大便改变，粪便可混有血液或鲜血便，大的息肉可引起肠套叠、梗阻或严重腹泻。本病多无阳性体征，伴消化道出血者可有缺铁性贫血表现。
2.辅助检查 X线钡餐及气钡双重造影检查可见充盈缺损；内镜检查可见圆形或卵圆形隆起；通过直视下病变活检行组织学检查，有利于鉴别诊断。食管、胃和十二指肠球部息肉通过胃镜，结肠息肉通过结肠镜检查可确定形态、大小和部位；小肠内镜、胶囊内镜有助于小肠息肉的诊断。窄光谱光源（NBI）结合放大胃镜可放大观察腺管开口和表面微血管形态的改变，达到“光学活检”的效果；超声内镜有助于了解息肉起源的深度，为选择进一步治疗的方法提供依据。
3.鉴别诊断
（1）息肉的病理分类
1）腺瘤性息肉：是最常见的消化道息肉，包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤，与胃肠癌关系密切。①管状腺瘤：最多见，占腺瘤的80%，多为有蒂息肉，大小多不超过2cm，呈球状或梨状，表面光滑可有浅裂沟和分叶现象，色暗红，易出血，镜下可见密集增生腺体构成，腺体大小、形态不一，主要为管状结构，绒毛成分小于20%。②绒毛状腺瘤（又称乳头状腺瘤）：较少见，常单发，基底宽，多无蒂或亚蒂，体积较大，呈绒球状、菜花状，极易出血，癌变率最高，镜下绒毛状结构占腺瘤的80%以上，绒毛长，直达黏膜肌层。绒毛表面被覆增生的腺上皮，中间由血管和间质构成。③混合性腺瘤（又称管状绒毛腺瘤）：是以上两种的中间型，中等大小，多为厚柄的蒂，表面部分呈绒毛或结节状，镜下绒毛成分在20%～80%，癌变率高。
2）错构瘤性息肉：特点是某些肠段被一些组织的无规律混合体所累及，具有非肿瘤性但有肿瘤样增生的特征，包括幼年性息肉综合征、Peutz-Jeghers综合征、Cronkhite-Canada综合征和Cowden综合征等。
3）炎症性息肉：亦称假性息肉，其发生与反复发作的胃肠黏膜慢性炎症有关，可见于炎症性肠病（UC、Crohn病）、慢性痢疾、肠结核等疾病。大肠癌手术后吻合口缝线异物反应也可引起息肉。常为多发性，多数较小，一般无蒂，直径常在1cm以下，有时呈桥状。镜下呈纤维性肉芽组织，上皮亦可呈不典型增生。
4）增生性息肉：又称化生性息肉，是一种胃肠黏膜退行性改变。主要由于胃肠黏膜表面上皮细胞过度成熟，细胞脱落障碍或更新时间延长，而使细胞数量增加隆出黏膜表面所致。患病年龄一般在40岁以上，高峰年龄为50～59岁，分布以远侧大肠多见。黏膜表面的一个小滴状突起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见。镜下由增大而规则的腺体组成，腺体上皮细胞增多造成上皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则。
（2）息肉病的鉴别诊断
1）家族性结肠息肉病（FPC）：是一种罕见的遗传性疾病，是常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。多数在15岁以后开始出现息肉，以结肠为主。往往因腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多而就诊。内镜下特点是大量的小型腺瘤，大多数仅几毫米大小，少数超过1cm以上。形态上为无蒂半环形，结节状隆起，表面光滑或分叶状，色红质软，有蒂或无蒂，密集型者呈现地毯样结构。组织学上与腺瘤基本相同，罕有增生性息肉，但癌发生率高。在5～20年内癌变终将发生，癌变平均发生年龄为40岁，以多中心发生多见。
2）Gardner综合征：是一种伴有骨和皮肤、眼睛、甲状腺等软组织肿瘤的肠息肉病。一般认为由常染色体显性遗传引起，该病患者的骨和软组织肿瘤常先于肠息肉出现，其息肉性质和分布与家族性结肠息肉病类似，但息肉数目较少（一般＜100枚），体积较大，癌变年龄稍晚。骨瘤主要见于头颅、上下颌、蝶骨和四肢长骨；软组织肿瘤可为皮脂囊肿、脂肪瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤等。患者有甲状腺、肾上腺、十二指肠壶腹部癌变的倾向。因此，对有Gardner综合征阳性家族史者体检发现有骨或软组织肿瘤，应做结肠镜检查。
3）Turcot综合征：是一种少见遗传性疾病，表现为大肠多发性腺瘤及中枢神经系统恶性肿瘤（胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤）的综合征，也称为胶质瘤息肉病综合征。属常染色体隐性遗传，与家族性腺瘤病不同。该征腺瘤也呈全大肠分布，只是数目较少、散在。10岁以内很少多于100枚，10岁以上可多于100枚。癌变发生年龄早，一般在20岁以下，女性多见。
4）Peutz-Jeghers综合征（黑斑息肉综合征）：是一种少见的常染色体显性遗传性疾病，常在10岁前发病，患者肠息肉有2%的癌变率，肠外恶性肿瘤的发病率可高达10%～30%。癌变年龄常＜35岁。全胃肠道均可发生，以空肠和回肠多见，典型症状为反复发作腹部绞痛伴便血，伴有黏膜、皮肤色素沉着。息肉大小差异明显，多有蒂或亚蒂，蒂较粗，息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶间有深凹的裂沟，质地中等偏软，色泽与周围黏膜相同，镜下组织结构是错构瘤，由增生的平滑肌和腺体组成，树枝状平滑肌从蒂向四周逐渐分枝，由粗变细，在平滑肌束周围被覆大肠腺体，腺管延长、屈曲、分枝，腺上皮细胞无异型性。诊断时根据特征性口唇、皮肤黑斑和典型的临床表现（腹部绞痛、便血、贫血等）可考虑此病。可行胃肠道钡餐或小肠灌钡法检查肠道有无息肉。病理切片证实为错构瘤可确诊该病。
5）幼年性息肉综合征：与先天性发育异常有关。多见于青少年，90%以上见于10岁以下儿童，是儿童下消化道出血的常见病因。90%生长于距肛门25cm范围以内，多数直径小于1cm，也有大于5cm者，有蒂。镜下分化好而大小不规则的腺体，有的形成囊性扩张，其中贮黏液，故又称潴留性息肉。间质增生，并有较多炎性细胞浸润，有时表面有溃疡形成。临床表现为出血或腹部绞痛，腹痛是肠蠕动推动息肉，牵拉息肉蒂部所致。有些患儿的息肉可脱出肛门外。肠套叠发生较少。一般无恶变倾向。
6）Cronkhite-Canada综合征：属于错构瘤性息肉。主要特点：整个消化道都可有息肉；伴有外胚层变化，如脱发、指甲营养不良和色素沉着等；无息肉家族史；多于成年发病。常见症状为腹泻，大便量较多，含脂肪或鲜血，明显体重减轻，其次为腹痛、厌食、乏力、呕吐、性欲和味觉减退。实验室检查有贫血、低清蛋白血症、吸收不良和电解质紊乱。有恶变可能，病情一般较重，预后差。
（3）息肉与其他疾病的鉴别诊断
1）消化道早期恶性肿瘤：外形与息肉相似，内镜下应特别注意鉴别。早期胃肠癌内镜下一般多无蒂或广蒂，体积多较大，形态规整，顶部溃疡或糜烂，表面明显结节不平，质脆，易出血。病理可确诊。
2）黏膜下肿物：多呈隆起性改变，但隆起的起始部位界线不分明，表面黏膜光整，常可见桥形皱襞。活检时可见黏膜在肿物表面滑动而肿物不与黏膜一同被提起。超声胃镜可鉴别肿物来源层次。
【治疗原则】
对于消化道息肉，尤其是腺瘤性息肉，进行积极有效的治疗可降低胃肠癌的发生率，对胃肠癌的二级预防具有重要意义。因此，消化道息肉处理原则是发现息肉即行摘除，治疗方案的选择依其所在部位、有无蒂、大小及恶性潜在性而定。
1.经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法 内镜下治疗息肉的方法有：圈套器高频电凝电切、氩气喷灼、激光或电灼、微波治疗、注射摘除、尼龙绳结扎、冷冻疗法、ESD等，其中以高频电凝圈套切除息肉最为常用，此法不但可以完全切除息肉，还能行病理组织学检查，是一种安全、简便、可靠的方法。内镜下治疗适应证的选择与内镜医师的技术水平有明显的关系。一般直径＜0.5cm的无蒂息肉，可采用（热）活检钳直接钳取切除；对于蒂较细者，可直接以圈套器圈套切除；对于蒂较粗者，因蒂中央可有较大的滋养血管，故宜先以尼龙套圈或是钛夹结扎蒂根部，再以圈套器圈套切除息肉；对于直径＞2cm的无蒂息肉或较大的消化道早期恶性肿瘤，一般选择ESD术。而对于较大息肉引起梗阻或不适合内镜摘除，以及息肉癌变伴蒂部有浸润或不能确诊癌浸润深度者则应做外科切除术。
2.术前患者准备 术前患者需进行血常规、凝血酶原时间、凝血酶原活动度检查，正常者方可施行息肉切除治疗；息肉较大或一次准备切除多枚息肉有出血可能，应查血型和备血；胃息肉切除前需禁食6h以上；结肠息肉切除前需清洁肠道。关于清洁肠道的方法，目前尚无统一的标准，但一定要做到肠腔内清洁干净、无粪渣、无可燃性气体方可检查。
3.术后处理 内镜下治疗并发症高于诊断性检查，最常见的并发症为出血和穿孔。应该注意术中小心操作，仔细处理创面。术后胃息肉摘除后应禁食3h，流质饮食24h，第二日即可半流质或软食1～2周。并常规应用抑酸药物2周。息肉切除后还应观察4～6h，有条件者留院观察24～48h，卧床休息2～3日，1周内避免剧烈活动及重体力劳动；肠息肉术后进少渣饮食，1周内忌粗糙食物；2周内保持大便畅通，排便忌用力。
【随访及预后】
息肉切除后的随访复查十分重要，腺瘤性息肉切除后再生、复发的概率较高，多发性息肉容易漏诊和漏切。一般认为，单发腺瘤性息肉切除术后，第一年随访复查一次，如检查阴性者则每3年随访复查一次。多个腺瘤切除或腺瘤＞2cm伴有不典型增生，则3～6个月随访复查一次，阴性则为1年复查一次，连续2次阴性者则改为3年复查一次，随访复查时间不少于15年。
（罗添成 沈锡中 董玲）