超声内镜引导下穿刺引流治疗
（一）EUS引导下胰腺假性囊肿、脓肿和积液的引流
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）胰腺假性囊肿伴有明显症状，并无吸收缓解趋势。
（2）胰腺假性囊肿直径＞5cm，囊肿形态饱满，体积有增大趋势。
（3）胰腺假性囊肿＞10cm，无论有无症状。
（4）消化道周围的脓肿和积液。
（5）除此之外，还应具备：①超声下囊壁显示较为清晰；②假性囊肿与胃肠道壁距离＜1cm。
2.禁忌证
（1）一般状况极差，或有出血倾向者。
（2）假性囊肿形成早期，囊肿壁薄，形态不规则，囊腔分室多。
（3）囊肿病变性质不明。
（4）伴有大量腹水、胸腔积液，囊肿可能与腹腔相通。
（5）囊肿内接近完全机化，引流难以见效。
（6）囊肿和胃肠道壁之间有大血管，无法避开。
（7）常规内镜检查的禁忌证。
【术前准备和术后处理】
1.器械准备 ①纵轴切面超声内镜：推荐彩色多普勒线阵式超声内镜；②穿刺针；③备用普通针形切开刀或针型囊肿切开刀；④导丝；⑤扩张器：7～10Fr胆道扩张探条，10mm球囊扩张器。若使用管型囊肿切开刀，导丝在EUS的引导下可通过高频电黏孔将组织针道扩大；⑥引流管（支架）：一般采用8.5Fr以上的内引流支架，建议采用双猪尾管，推荐采用硅胶的双猪尾管（采用双猪尾管时注意可否顺利通过内镜管道）。
2.患者准备 同EUS-FNA，因穿刺引流成功后可能会有大量液体涌出，如吸引不及时会造成误吸，故推荐使用全麻插管。
3.术后处理 ①术后禁食1～2日，逐渐开放饮食。应用抗生素预防感染；②留置外引流者，持续生理盐水及抗生素冲洗，保留1周，囊肿无明显感染时可将其拔出；③术后定期复查B超或腹部CT观察囊肿大小变化；定期复查内镜，观察支架有无脱落、阻塞，必要时更换支架；④术后应用生长抑素类制剂。
【手术过程】（以胰腺假性囊肿穿刺引流为例）
（1）超声内镜检查囊肿位置，彩色血流图显示邻近血管，避开重要血管选择合适的穿刺轨道。
（2）将穿刺针缩入外鞘内，插入超声内镜管道后伸出针尖，在超声影像上识别针尖位置。在EUS引导下将针刺入囊肿腔内，如穿刺有困难，可选择针形切开刀接高频电切机。
（3）经针腔置入导丝，使导丝在囊肿内盘曲2～3周。拔出穿刺针，沿导丝插入扩张探条，扩张组织针道至与引流管外径相当。经胃壁做囊肿引流，或囊肿壁较厚时也可采用管型囊肿切开刀通电切电流扩大针道。
（4）在导丝引导下置入内引流管。
如需行外引流（鼻囊肿引流术），则同时置入鼻囊肿引流管，经前法导丝置入囊肿腔后，在导丝引导下送入鼻囊肿引流管。
【并发症及处理】
EUS引导下胰腺穿刺引流总体并发症发生率低，出血和感染是最常见的两类并发症，处理与前类似，在此不赘述；支架移位很少发生，常发生在直型引流管时，多数可经内镜拔出，如内镜拔除失败则需外科手术取出。其他少见并发症包括穿孔、气腹以及引流不充分等。穿刺失败，可能未穿刺入囊肿而误入腹腔周围脏器如胆囊，或囊肿距消化管道较远，未形成粘连，囊肿内容物漏入腹腔。如穿刺失败，有急诊手术的风险。因而术前应完善超声检查，严格把握适应证，选择合适的路径操作。
（二）EUS引导下胰胆管引流治疗
EUS引导下引流治疗主要针对ERCP失败的病例，在内镜超声引导下胰胆管造影技术（EGCP）的基础上，对严重的胰胆管狭窄进行内引流治疗。除常规引流所需的设备外，尚需要具有透视功能的X线机。
一般采用以下几种方式。
1.EUS+ERCP EUS引导下穿刺顺行置入导丝辅助十二指肠镜治疗。肝内外胆管梗阻或胰管梗阻，可在EUS引导下在胃体部对左肝管或胰管狭窄近端行细针穿刺，然后经穿刺针置入导丝，若导丝可顺行通过狭窄的胰胆管进入十二指肠，则更换为十二指肠镜，经乳头行ERCP及引流。
2.胆肠造瘘 针对胆管末端狭窄的病例，选择在十二指肠降部操作，将19G穿刺针刺入胆管，了解狭窄状态后，经穿刺针腔将导丝置入胆管，经导丝将管型囊肿切开刀或扩张探条或针型刀置入，电切或机械扩张针道至形成可通过引流管的瘘管，将引流管沿导丝置入胆管，形成胆肠引流。
3.肝胃造瘘 针对经其他治疗失败的高位胆道梗阻，EUS引导下实现左肝管和胃间的引流。
4.胰胃造瘘、胰肠造瘘 适用于因胰管梗阻、胰管内高压所致的慢性胰腺炎疼痛。
针对胆道的梗阻治疗，首选治疗方案仍为ERCP，经反复尝试失败时可考虑行EUS引导下置入导丝行EUS+ERCP，若仍失败，再根据梗阻部位选择相应的造瘘术。这些技术目前仍处于探索阶段，安全性和有效性仍有待进一步研究。