胆囊炎与胆石症
【概述】
胆囊炎和胆石症均属于临床上较为常见的胆管疾病，近年来，其发病率呈现逐渐上升趋势。我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。在慢性胆囊炎患者中，有70%～95%的患者合并有胆石症。胆石病包括胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石。结石成因与代谢因素、胆系感染和胆汁的淤滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等有关。临床主要表现为经常反复出现恶心、腹胀、便秘和右上腹疼痛等不适，且常伴随影像学检查的改变。治疗主要以ERCP等介入手术或者外科手术为主，常见的并发症有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎、Mirizzi综合征和胆囊癌等。慢性胆囊炎、胆囊结石患者一般预后良好，但一旦出现症状，或症状反复发作者，特别是对胆绞痛患者，需要积极处理，及时行手术治疗。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白质饮食有关。患者常表现为发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。
（2）消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。
（3）体格检查：约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。
（4）常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。
（5）无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。
2.影像学诊断
（1）超声检查：是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化及胆囊中的结石。胆囊超声的敏感度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚（壁厚≥3mm）、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为“胆囊息肉样病变”。
（2）CT：敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。
（3）MRI：在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外，磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。
（4）肝胆管CCK-HIDA：是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，可用CCK-HIDA评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为70%，低于35%即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。在胆囊切除术后，大部分胆囊动力学障碍的患者症状缓解。
该疾病需与可能出现右上腹痛的疾病相鉴别：①功能性消化不良；②消化性溃疡；③肝脓肿；④急性心肌梗死等。必须结合临床病史和影像学检查仔细鉴别和排除以上疾病，才能诊断为胆囊炎及胆石症。
【治疗】
对于胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。
1.无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对于某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。
（1）饮食调整：胆囊结石及慢性结石性胆囊炎的发病与饮食和肥胖有关。应建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量定时的规律饮食方式。
（2）利胆治疗：①熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、调节免疫、细胞保护等作用，对于胆石症患者，使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润口。②复方阿嗪米特肠溶片在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状。③茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用。
（3）预防性胆囊切除：该手段适用于下列人群：①易患胆囊癌的高危人群；②器官移植后免疫抑制的患者；③体重迅速下降的患者；④“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。2.有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 以控制症状、消除炎性反应为主。
（1）解痉止痛：用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油酯0.6mg舌下含服，每3～4h一次，或阿托品0.5mg肌内注射，每4h一次，可同时用异丙嗪25mg肌内注射；镇痛剂哌替啶50～100mg肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。
（2）缓解胆源性消化不良症状：慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解，但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。
（3）抗感染治疗：根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对肝、肾功能有损害等情况合理应用抗生素。2010年国家卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆汁中革兰阴性菌对第三代、第四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达56.6%～94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。而相比于急性胆囊炎发作，慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选择使用抗生素，避免因盲目应用而产生耐药性。
3.外科治疗 慢性胆囊炎和胆囊结石一般首选内科治疗，但在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗。
（1）疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。
（2）胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上。
（3）胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍。
（4）胆囊壁呈陶瓷样改变。
4.常见并发症与处理原则 慢性胆囊炎急性发作或出现并发症，如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医师会诊及处理。如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时，可考虑超声或CT引导下胆囊穿刺引流术或ERCP。
（1）急性胆囊炎伴急性腹膜炎：急性胆囊炎发作时，会导致胆囊内胆汁淤积并合并感染，临床上会出现腹痛、发热，腹部检查可发现腹膜炎症状；如果感染未能及时控制，胆囊壁会出现坏疸，最终可导致胆囊穿孔，临床上可出现感染性休克症状，危及生命。外科治疗原则上采用胆囊切除术，如果炎性反应较早期或局限，可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术；如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疸，亦需行手术切除治疗。
（2）胆源性胰腺炎：胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的3种常见病因，胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要原因。针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗，除了常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗之外，内科还需要根据血培养和胆汁培养+药物敏感试验结果，选择适当的抗菌药物治疗。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行ERCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。
（3）Mirizzi综合征：其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，邻近胆囊壶腹（Hartmann袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反复的炎性反应发作易导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎、明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部巨大非活动性结石，超声表现为胆囊萎缩、“三管征”，或ERCP、MRCP上见胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。Mirizzi综合征占胆囊切除术患者的0.3%～3.0%，其会增加胆囊切除术中胆管损伤的风险。对于此类患者，不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术。
（4）结石性肠梗阻：占所有小肠梗阻的1%，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管（以胆十二指肠瘘最为常见，占68%），因结石通过瘘管进入肠道所致，多于狭窄的回盲部造成机械性梗阻。轻者常表现为不完全性梗阻。除非结石明显钙化，否则腹部X线检查难以发现，但CT可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石。治疗以外科干预解除梗阻为主。
【预后】
慢性胆囊炎、胆囊结石患者一般预后良好，但一旦出现症状，或症状反复发作，特别是胆绞痛患者，需要积极处理，必要时行外科手术。胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关，65%～90%的胆囊癌患者有胆囊结石，仅有1%～3%的胆囊结石患者发展为胆囊癌。研究证实，胆囊上皮化生与微结石的关系更为密切，这些患者隐匿发病或长期处于症状轻微状态，如果超声发现胆囊壁显著增厚，需加以重视并及时请外科会诊。
（朱 峰）