经口内镜下肌切开术
经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创新技术，2008年首次应用于贲门失弛缓症的临床治疗。我国起步于2010年，经过近几年的迅速发展，目前已成为开展POEM手术治疗最多的国家。与外科Heller手术一样，POEM手术于胃镜直视下进行肌切开，LES梗阻可以得到即时解除，疗效肯定。
【适应证与禁忌证】
1.适应证 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手术。
2.禁忌证
（1）合并严重凝血功能障碍及严重心、肺等器质性疾病等无法耐受手术者。
（2）食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者。
（3）食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，为POEM手术的相对禁忌证。
【术前准备和术后处理】
1.器械准备 使用的最基本设备包括：带附送水钳道内镜；CO2灌注装置；透明帽、切开刀、注射针、热活检钳、金属夹等；内镜专用的高频电发生器等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理。
2.患者准备 通过病程、症状评分、既往治疗情况及多种术前检查，完成患者信息登记，明确贲门失弛缓症的诊断及分级，评估手术的难度及预期效果。严重肺部感染病史者术前行肺功能检查。术前签署知情同意书，并告知可能获得的益处和风险。术前流质饮食2日。手术当日行内镜检查，确认食管内无内容物潴留，为手术提供良好的视野，并预防麻醉过程中的反流误吸。
3.术后处理 术后当日禁食、补液、半卧位、心电监护，观察有无颈部和胸前皮下气肿。术后静脉使用PPI3日。术后静脉使用抗生素，可选用第一、二代头孢菌素，但用药总时间不应超过48h；对有气胸、大量出血、高龄患者及免疫缺陷人群，可酌情延长。术后胸片、胸部CT检查，了解有无纵隔气肿、气胸、气腹和胸腔积液等。常规术后3日进食流质，术后2周进食半流质，术后口服PPI制剂4周。
【手术过程】
1.麻醉及体位 所有患者均行气管插管全身麻醉，仰卧位或左侧卧位，术前预防性静脉应用抗生素。抗生素的选择参照国家卫生和计划生育委员会抗生素使用原则，可选用第一、二代头孢菌素。
2.手术步骤
（1）食管黏膜层切开：胃镜前端附加透明帽，确定EGJ距门齿距离。常规于EGJ上方10cm处行食管壁黏膜下注射。纵行切开黏膜层1.5～2cm，显露黏膜下层。
（2）分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”：沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”直至EGJ下方2～3cm。
（3）肌切开：完全、有效、足够长度的肌切开是保证POEM疗效的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2cm处开始，从上而下、由浅而深纵行切开环行肌束至EGJ下方2cm以上。依据复旦大学附属中山医院内镜中心POEM手术经验，连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间，同时并未增加手术相关并发症。对于症状严重患者，可进行全层肌切开。
（4）金属夹关闭黏膜层切口：将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管；多枚金属夹对缝黏膜层切口。
【并发症及处理】
1.术中并发症
（1）黏膜层损伤：对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔，可在肌切开完成后于食管腔内采用金属夹夹闭，必要时胃镜监视下放置胃肠减压管。
（2）术中气肿、气胸和气腹：术中皮下和纵隔气肿常无需特殊处理，一般会自行消退。术中发生严重气胸者，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。术中明显气腹者，通过穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气后，常无需特殊处理。建议内镜治疗中使用CO2灌注，一旦发生气肿、气胸或气腹，CO2可很快吸收，症状得到及时控制。
2.术后并发症
（1）皮肿、气胸和气腹：术后如有纵隔、皮下气肿及轻度气胸（肺压缩体积＜30%），患者呼吸平稳、血氧饱和度（SpO2）＞95%，常无需特殊处理；对于肺压缩体积超过30%的气胸，可使用静脉穿刺导管行胸腔穿刺闭式引流。对于膈下少量游离气体，无明显症状者，气体一般可自行吸收；如腹胀明显，可行胃肠减压，必要时可用14G穿刺针进行腹腔穿刺放气。
（2）胸腔积液：POEM术后胸腔积液发生比例为40%左右。积液量少、无发热者，一般可自行吸收，无需特殊处理；对于较大量胸腔积液、影响呼吸、高热者，及时于超声引导下置管引流。
（3）出血：POEM术后出血的发生率较低。由于食管下段肌间隙小血管及侧支循环较为丰富，手术时应随时冲洗创面，对于创面出血点及时电凝，彻底止血。术后出现心率增快、血压下降、胸痛进行性加重或呕血黑便，应考虑“隧道”内出血可能。术后CT检查可在临床症状出现之前显示隧道内血肿。及时行胃镜探查，将创面及黏膜下隧道内的积血清除，尽可能暴露创面，用热活检钳电凝止血；如不能明确活动性出血点，可用三腔管食管囊压迫止血。
（4）感染：主要包括黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染等，是POEM术后可能发生的严重并发症。感染发生的原因主要包括：术前食管清洁不充分，术中、术后黏膜下隧道内出血和积液等。因此，术前应充分清洁食管，预防性使用抗生素；气管插管过程中防止误吸；术中创面严密止血，夹闭“隧道”入口前反复无菌生理盐水冲洗，保证黏膜切口夹闭严密确切。术后肺部炎症、节段性肺不张者，加强化痰、静脉应用抗生素。
（5）消化道瘘：主要包括食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等。保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键。术中需尽量减少黏膜层损伤，对于出现的损伤尤其是穿孔，采用金属夹夹闭；保证“隧道”入口夹闭严密确切。一旦瘘出现，可采用金属夹夹闭或食管覆膜支架堵塞瘘口，同时行胸腔闭式引流等，保持通畅引流。
3.远期并发症的监测 远期并发症主要为胃食管反流。术后每1～2年应定期随访，评估有无烧心、反酸等反流症状，并行胃镜检查观察有无反流性食管炎发生；必要时可进行24h食管pH监测，进一步确诊胃食管反流。对于胃食管反流者，给予PPI治疗常可以有效控制。对于年龄大、病程10～15年以上、近期体重减轻明显患者，应警惕贲门癌变的发生。