肝功能衰竭
【概述】
肝功能衰竭（即肝衰竭）是常见的一组临床症候群，是指多种因素引起严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现，病死率极高。肝衰竭并不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。在我国，引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒，尤其是HBV，其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为4类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。我国于2006年制订了第一部《肝衰竭诊疗指南》，并于2012年进行更新，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述。
【诊断要点】
1.临床表现 肝衰竭的主要临床表现包括：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②黄疸：短期内迅速升高或进行性加深，血清总胆红素（TBil ）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1µmol/L；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；④肝性脑病。不同类型肝功能衰竭有各自的特征。
（1）急性肝衰竭：急性起病，无基础肝病史，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现，伴有肝脏进行性缩小。
（2）亚急性肝衰竭：起病较急，无基础肝病史，2～26周出现肝衰竭的临床表现，可有或无肝性脑病。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，出现急性（通常在4周内）肝功能失代偿的临床表现，伴腹水，有或无肝性脑病。
（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退导致的慢性肝功能失代偿临床表现，包括血清总胆红素明显升高、清蛋白明显降低、出血倾向明显（PTA≤40%，或INR≥1.5）、肝性脑病、腹水或其他门静脉高压等表现。
2.组织病理学表现 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，肝穿刺风险较大，应权衡利弊。除慢性肝衰竭外，肝衰竭主要的病理学特征为广泛肝细胞坏死，坏死部位和范围因病因和病程不同而有所区别。
（1）急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
（2）亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（4）慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
3.分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
（1）早期：30%＜PTA≤40%（或1.5＜INR≤1.9），未出现肝性脑病或其他并发症。
（2）中期：在早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下2项之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），20%＜PTA≤30%（或1.9＜INR≤2.6）。
（3）晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），并出现以下4项之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。
【治疗原则】
肝功能衰竭治疗缺乏特效药物和手段。强调早期诊断、早期治疗，强调病情评估和重症监护，针对不同病因采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。
1.内科治疗
（1）一般支持治疗：①卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。②加强病情监测，完善各项肝功能评价指标及病因检查指标检测，进行血气监测，纠正电解质紊乱。③建议提供每千克体重35～40kcal总热量的肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；肝性脑病患者需限制经肠道蛋白质摄入；进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。④积极纠正低蛋白血症，补充清蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。⑤注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染。
（2）病因治疗：①病毒性肝炎：甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论HBV DNA滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，尽量选择强效快速药物（见“病毒性肝炎”）。确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦治疗，并应考虑进行肝移植。②药物性肝损伤：应停用所有可疑药物，追溯过去6个月的可疑用药史，使用N乙酰半胱氨酸（NAC），必要时给予人工肝吸附治疗。③确诊或疑似毒草中毒：可考虑应用青霉素G和水飞蓟宾。④妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征：建议立即终止妊娠。
（3）其他治疗：①肾上腺皮质激素：使用有所争议。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎，可考虑使用泼尼松，40～60mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。②促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）脂质体：具有减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生的作用，可酌情使用，但疗效尚需进一步确定。③微生态调节治疗：应用肠道微生态制剂、乳果糖或拉克替醇可减少肠道细菌移位，降低内毒素血症及肝性脑病的发生，改善肝衰竭患者预后。
（4）并发症防治：①脑水肿：可给予襻利尿剂，如呋塞米等，与渗透性脱水剂交替使用；人工肝支持治疗等。急性肝衰竭时可使用低温疗法防止脑水肿，降低颅内压。有颅内压增高者，给予甘露醇0.5～1.0g/kg。不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压。②肝性脑病：见“肝性脑病”章节，可给予人工肝支持治疗。对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管。抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药，但不推荐预防用药。③合并细菌或真菌感染：推荐常规进行血液和其他体液的病原学检测；一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药。除慢性肝衰竭外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染。④其他：如低钠血症、顽固性腹水、急性肾损伤及肝肾综合征、出血、肝肺综合征的处理见“肝硬化”及相关章节。
2.人工肝支持治疗 人工肝支持治疗是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝是治疗肝衰竭有效的方法之一，分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝包括血浆置换（PE）、血液/血浆灌流（HP/PP）、血液滤过（HF）、血浆胆红素吸附（PBA）、连续性血液透析滤过（CHDF）等。生物型及混合生物型人工肝支持系统除解毒功能外，还具备部分合成和代谢功能。
（1）适应证：①各种原因引起的早、中期肝衰竭，INR为1.5～2.6，血小板＞50×109/L的患者为宜；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。②晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排斥反应、移植肝无功能期的患者。③晚期肝衰竭患者并发症多见，人工肝治疗风险大，若不考虑肝移植，临床医师应评估风险及利益后做出治疗决定。
（2）相对禁忌证：严重活动性出血或并发DIC者；对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；循环功能衰竭者；心肌梗死、脑梗死非稳定期者；妊娠晚期。
（3）并发症：包括出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等。
3.肝移植 肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段。适用于：①各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。②各种类型的终末期肝硬化。
（曾 欣 谢渭芬）